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小儿阑尾炎在咱们小儿外科真的是很常见，我们也花了三节课来介绍这个病，从前两次课关于阑尾炎的表现、腹痛的鉴别，到这次课要讨论的阑尾炎的诊断、鉴别和治疗。首先，我们前面也提到，孩子一般会有腹痛的表现，我们查体的时候在孩子的右下腹会有一个固定的压痛点，这个判断阑尾炎最直接的证据。但是，我们也提到了，有很多疾病都会导致腹痛的症状，而我们内外科医生有对应自己专业领域的疾病，但是一般都是需要我们外科医生排除一下孩子腹痛的原因不属于外科腹痛，当然有经验的儿内科医生也能之间对孩子的病情有一个准确的评估。那么我们外科腹痛比较常见的疾病有哪些呢？怎么鉴别开来呢？比如孩子肚子疼来到我们小儿外科门诊，我们医生通过询问病史查体后发现，孩子的症状体征很像阑尾炎的表现，这个时候我们一般会让家属带孩子去完善两个检测，一个是血常规+CRP（C反应蛋白，一种炎性指标），另一个是腹部B超/腹部CT。那么符合咱么阑尾炎的检测结果是孩子的白细胞、中性粒细胞和C反应蛋白这些炎性指标增高，超声提示阑尾增粗/周围脓肿包块/积液。而这些检查也有助于我们排除其他外科腹痛疾病：①肠套叠：这个病多发生在2岁以下的孩子，一般是因为多次呕吐来就诊的，查体的时候右腹能触及一包块，超声下观察这一包块横断面的时候能看到“同心圆征”，病情若持续一段时间可能会出现暗红色果酱样便；②嵌顿疝：咱们腹痛的孩子来诊一般都要把孩子的裤子脱下来，看看孩子的腹股沟区/阴囊有没有紧张而有触痛的包块；③肠梗阻：呕吐频繁，腹胀明显，停止排气排便，有这些表现时一般还会在拍个站立位X线片。但咱们孩子一般还是以单纯的脐周痛比较常见，压痛的体征比较轻，我们常还是考虑内科腹痛相关的病，比如肠痉挛、肠系膜淋巴结肿大等。那么在症状、体征、检查都支持阑尾炎的诊断时，咱们就得按阑尾炎进行治疗，而阑尾炎的治疗得根据阑尾炎的疾病进展程度不同选择不同的治疗方案。阑尾炎的发展过程是怎样的呢？早期（单纯期），感染局限于阑尾；局部腹膜炎期（扩散期），感染扩增到周围的腹膜，这个时候有典型的右下腹压痛、反跳痛（压时疼，迅速放开手时疼痛加剧）；弥漫性腹膜炎期，感染侵犯整个腹腔；局限性腹膜炎期，由于机体的保护作用，感染后期会被包裹局限住；脓肿形成期。一般来讲考虑是前三期的阑尾炎时，我们需要尽快安排手术，将阑尾切除。但如果孩子的病程比较久的，超过3-5天，右下腹能触及肿块，超声提示以及形成脓肿时，则应该避免手术治疗，脓肿较小时可通过抗生素和对症支持治疗，脓肿较大时可行穿刺引流，等孩子病情好转后择期行阑尾切除术。为什么阑尾炎后期不建议手术？因为形成包裹，脓肿形成，表示孩子此时腹膜炎引起的腹痛症状以及好转很多，此时行手术治疗，打开脓包，会将腹腔再一次暴露于感染病灶中，而且形成的这个包块通过包裹紧密，而且因为炎性感染的存在，很容易出血，把拉扯开包裹的过程还有可能将肠子扯破，所以手术风险相对较大。所以建议将感染控制好，在择期行手术治疗。阑尾炎的一般诊疗思维/图片来自丁香园这孩子比较瘦，外观上就能看到右下腹的包块，很典型的阑尾脓肿形成，孩子基本没有腹痛的症状，腹部其他部位为没有明显压痛，一般情况好，炎性指标稍高，抗生素已经用了一周了，脓腔也有缩小，所以当初就直接给这孩子做了阑尾切除术，虽然手术还蛮成功的，但是术中形成的粘连包裹真的不好剥离。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

小儿急性阑尾炎的诊断鉴别和治疗