??

患者女性，28岁，主因“头痛伴恶心、呕吐20d，左侧肢体无力11d”于年9月收入我院。患者年无明显诱因出现皮肤多处色素沉着，于我院皮肤科门诊取皮肤病理示：表皮轻度增厚，局部单核细胞移入，真皮浅层血管周围轻中度淋巴、组织细胞浸润，诊断为“副银屑病”，“蕈样肉芽肿”不除外，予定期光疗，皮肤病变明显好转。年11月开始双侧腹股沟、右侧腋下多发淋巴结肿大，生长速度快，最大约鸡蛋大小，质硬，触之无疼痛，并出现局部皮肤色素沉着，至年2月逐渐出现颈部淋巴结肿大，皮肤病理示：表皮角化过度，少量异型淋巴细胞亲表皮现象，真皮血管周围少量淋巴细胞、组织细胞浸润，可见色素颗粒，考虑“蕈样肉芽肿”。皮肤科考虑“蕈样肉芽肿”累及淋巴结，遂开始进行干扰素万U隔日1次治疗，患者淋巴结肿大无明显改善。年5月行颈部淋巴结活体组织检查，免疫组织化学检测示：细胞角蛋白AE1/AE3(-)，CD1a(散在+)，CD20(部分+)，CD21(局灶+)，CD3(弥漫+)，S-(散在+)，平滑肌肌动蛋白(血管周围+)，考虑非霍奇金淋巴瘤(外周T细胞性)。遂于我院血液科开始规律化学治疗(GDPML方案)，具体方案为：吉西他滨1.5g(疗程第1天和第8天)+顺铂mg(第1天)+地塞米松40mg(第1-4天)+甲氨蝶呤1.5g(第2天)+培门冬酶U(第8天)。年7月予第2疗程GDPML方案化学治疗，具体方案：吉西他滨1.5g(第1天)+顺铂mg(第1天)+甲氨蝶呤1.5g(第1天)+地塞米松40mg(第1-4天)+培门冬酶U(第5天)。行PET-CT提示全身多发淋巴结代谢增高，脾脏代谢增高。年9月1日患者在化学治疗过程中出现头痛，伴有恶心、呕吐，伴低热，体温37.5℃，当时未就医治疗。9月10日开始先后出现左下肢及左上肢无力，无言语不利、口角歪斜、肢体麻木等其他症状，就诊于我院急诊，行头颅CT检查示右额病灶伴周边水肿(图1A)；头颅MRI增强+平扫示：右侧额叶大脑镰旁见一团块样异常信号，等T1、等T2为主，内见片状稍长T1、稍长T2信号，弥散加权成像为高信号，大小约3.0cm×4.1cm，灶周可见大片水肿信号，花环样增强；同时可见数个环形增强小病灶(图1B-E)。复查PET-CT示：原全身多发淋巴结代谢增高，脾脏新出现数个代谢增高灶，脑内新出现受累病灶(图1F)；整体病程进展。急诊予甘露醇ml1次/8h脱水治疗，患者头痛稍好转，肢体无力继续加重，完全无法活动。为进一步诊治收入院。患者发病后精神、体力、睡眠较差，食欲可。大小便基本正常，自觉憋尿困难。体重较起病时减轻1kg。既往史、个人史、家族史：无特殊。未婚育。

入院后体格检查：体温36.8℃，呼吸18次/min，脉搏75次/min，血压/75mmHg(1mmHg=0.kPa)。全身皮肤呈棕褐色，伴大面积脱屑，双侧颈部、腋下、腹股沟多发淋巴结肿大，融合成片，质硬，活动度差，表面无红肿。神经系统体检：意识清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧面纹对称，伸舌居中。左侧肢体腱反射略亢进，左侧上、下肢肌力0级，右侧肢体肌力V级，反射可引出。左侧巴宾斯基征(+)。双侧感觉对称，右侧共济运动稳准，脑膜刺激征阴性，不能行走。

诊断与治疗经过：入院后完善常规检查：血常规：白细胞9.93×10^9/L，中性粒细胞0.，红细胞2.40×10^12/L，血红蛋白73g/L，血小板×10^9/L；生化检查示：血钾4.4mmol/L，白蛋白30g/L，总胆红素7.4μmol/L，血钠mmol/L，血钙2.03mmol/L，丙氨酸氨基转移酶13U/L，肌酐96μmmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.9s，活化的部分凝血酶原时问23.9s，D-二聚体1.42mg/L。脑脊液检查示：脑脊液压力＞mmH20(1mmH20=0.kPa)，外观无色透明，细胞总数为0，白细胞总数为0，蛋白0.30g/L，氯化物mmol/L，葡萄糖4.1mmol/L。年9月13日全麻下行颅内占位探查活体组织检查术。术中见占位内大量黄色脓液，送冰冻提示为大量坏死白细胞，提示脑脓肿。术后经验性给予万古霉素1g、1次/12h，美洛培南1g、1次/8h，复方磺胺甲恶唑2片、3次/d等抗感染治疗，患者无发热。脑组织病理提示脑脓肿形成。脑脓肿脓液、脑组织细菌培养回报：产单核细胞李斯特菌(LM)。改用青霉素万U、1次/4h，继续予美洛培南1g、1次/8h，复方磺胺甲恶唑2片、3次/d，甘露醇ml、1次/8h治疗。治疗2周后，患者左侧肌力恢复至III-IV级，但每日午后仍有高热，最高达38.0-39.2℃。全身淋巴结进行性增大，感染科、血液科等均考虑淋巴瘤进展所致发热可能性大，但目前无化学治疗机会。此后，患者出现间断性呼吸困难、低氧血症，加用无创呼吸机辅助呼吸；10月初出现严重的低蛋白血症、胸腹腔积液、重度贫血、血小板减低等症状，予以对症支持；10月底血压下降，最低达70/50mmHg，予多巴胺静脉泵入并转入重症监护病房；经积极抗感染、抗休克、呼吸支持等治疗，患者病情进行性加重，于年11月死亡。

医院神经科代表：患者为青年女性，亚急性起病，进行性加重病程，主要表现为头痛、恶心、呕吐伴有低热，后进展出现偏瘫，影像学提示右额叶占位性病变伴周边水肿，环形强化，PET高代谢；脑脊液检查未见明显炎性反应；既往诊断皮肤蕈样肉芽肿，外周T细胞淋巴瘤并接受化学治疗。定位诊断：左侧偏瘫定位于右侧皮质脊髓束；头痛恶心呕吐定位于脑脊液循环和脑膜系统；结合影像定位于右额叶。定性诊断：(1)中枢神经系统肿瘤，患者影像学所见病灶环形强化伴明显的周嗣水肿，且PET提示高代谢，均支持肿瘤性病变，从一元论角度首先考虑外周T细胞淋巴瘤累及颅内，但患者处于免疫抑制状态，颅内原发肿瘤如胶质瘤也需要考虑；(2)感染性疾病，如结核感染或其他机会性感染，患者免疫低下，需要考虑，但腰椎穿刺未见炎性反应为不支持点。鉴别诊断：进行性多灶性白质脑病，免疫抑制患者需考虑，但影像学表现不典型。

医院神经科代表：患者青年女性，亚急性起病，有明确的淋巴瘤及化学治疗病史，存在免疫低下状态，头颅MRI提示病灶周边水肿及花环样强化，灶周可见数个小的环形增强病灶，诊断首先考虑颅内真菌感染，此病可慢性或亚急性起病，起病隐匿，临床表现无特异性，可出现脑膜炎、脑炎、硬膜下积脓、颅内肉芽肿或脓肿、真菌性动脉瘤、动脉炎等，常见致病菌包括感染免疫缺陷人群的念珠菌、曲霉和毛霉菌以及可感染健康人群的隐球菌、组织胞质菌、球孢子菌等，本患者以前一类病原体可能性大。此外还需要考虑寄生虫感染，如血吸虫、曼氏裂头蚴等，本患者缺乏相关流行病学资料和血清寄生虫抗体检查，尚无肯定证据。鉴别诊断：淋巴瘤颅内受累、HIV脑病、结核瘤、脱髓鞘性假瘤。

医院神经科代表：病史及定位诊断同前，定性诊断考虑脑弓形体病，患者有免疫缺陷病史，化学治疗过程中出现头痛、发热及局灶神经系统症状，首先考虑条件致病菌感染，而病灶以脑实质为主，脑膜反应轻，常见的有巨细胞病毒或弓形体感染。脑弓形体病病灶易累及灰白质交界或基底节，可多发，伴水肿及占位效应、环形强化，而巨细胞病毒易导致室管膜炎，强化病灶少见，故本例表现符合脑弓形体病。鉴别诊断：淋巴瘤颅内受累、隐球菌性肉芽肿。

中国医医院血液科代表：本患者早期为皮肤蕈样肉芽肿，后进展为外周T细胞淋巴瘤，该肿瘤对化学治疗的敏感度不高，治疗效果不好，但总体上较少累及颅内。本患者颅内病变起病急，进展快，且伴有低热，同时患者处于免疫抑制状态，首先需要考虑各种机会性病原体所致的感染，而原发病累及颅内的可能性相对较低。

首都医院、医院、医院、医院、医院、医院神经科代表同意诊断外周T细胞淋巴瘤累及颅内，影像学特点符合肿瘤性病变，但不能除外机会性感染，而脑脊液正常是不支持感染最重要的依据；医院、医院神经科代表同意颅内机会性感染的诊断，认为淋巴瘤颅内孤立病灶少见、一般影像上壁厚且坏死不显著、T细胞淋巴瘤颅内受累罕见等均不支持原发病累及颅内；医院神经科代表同意诊断脑弓形体感染。

高晶、毛展晖(中国医医院神经科)：所检脑组织皮质及皮质下结构破坏、坏死，可见有脓肿壁样结构。多数部位有突出的星形胶质细胞增生，血管增生和肉芽结构(图2A)。脓肿中心血管内外均有大量的中性粒细胞(图2B)。周边可见多发小的脓肿样结构、坏死灶及较多的继发性血管炎。残留的脑组织与病变组织交界处仅小部分可见水肿。革兰染色脑组织仅在出血较多的部位偶见革兰阳性的杆菌(图2C)。脓液及脑组织培养均有细菌生长，经鉴定为LM(图2D)。临床病理诊断为李斯特菌脑脓肿。

高晶、毛晨晖(中国医医院神经科)：病理上成熟脑脓肿由5层结构组成，分别为坏死组织核心、增生的成纤维细胞和毛细血管形成的肉芽组织、淋巴细胞和浆细胞浸润带、致密纤维组织、胶质增生及水肿带。本例患者可见到明确的坏死核心及肉芽组织形成，周边反应性胶质细胞增生等层次结构，尽管因取材所限未能见到完整的脓肿壁结构，脑脓肿的病理诊断是成立的。从临床病理的角度分析，影像上病灶周边水肿非常显著，而镜下见到的病灶和周边正常组织之间的水肿带非常轻，我们认为病灶周边的炎性细胞浸润可能参与了影像学“水肿带”的构成。此外，感染性病变病原学的获取非常重要，而病理切片组织中寻找和鉴定病原体的困难很大，因此留取冰冻活体组织检查进行病原培养对于明确诊断非常重要。

李斯特茵是一组广泛存在于自然界的革兰阳性兼性厌氧菌，LM是其中的唯一致病菌，通过食物传播。细菌进入胃肠道后通过肠系膜淋巴结并导致菌血症波及全身。LM是胞内寄生菌，细胞免疫较弱的孕妇、老人和儿童易患该病。免疫抑制人群如糖尿病、恶性肿瘤放化学治疗、血液病、器官移植、结缔组织病以及激素或免疫抑制剂应用者均易受到感染。Cone等回顾性分析了40例LM脑脓肿病例，发现大多数患者均为免疫抑制状态，而多发脑脓肿的病例中免疫抑制例数占75％。本例患者为血液系统肿瘤化学治疗期间，肿瘤和化学治疗两方面均可导致免疫力低下，属于本病的好发人群。对于此类免疫抑制患者，临床仍应重视不典型病原体的感染以及感染后的不典型表现，以免误诊。

LM感染的临床表现包括胃肠道症状、肺炎、心内膜炎、菌血症、肝脓肿和中枢神经系统(CNS)感染等。脑膜炎是CNS感染最常见的类型，脑膜脑炎、脑干脑炎也可出现，但脑脓肿约占整体患病人群的1％。颅内感染的细菌多源于菌血症，本例患者脑脓肿分布于灰白质交界，从机制上考虑血流感染后吞噬细胞携带细菌穿透毛细血管内皮进入中枢播散种植的可能性大，但早期菌血症及其他脏器感染的证据不明显，因此增加了诊断的难度。血培养或脑脊液培养阳性是诊断的重要途径，有时需要多次培养才能明确诊断。本病影像学检查无特异性，可表现为脑膜强化及脓肿性占位性病变等。李斯特菌脑膜炎脑脊液检查常有化脓性感染的特征并伴有出血，但脑脓肿的脑脊液检验可以表现正常。有文献总结45例脑脓肿的脑脊液检查，发现蛋白增高仅占26％，白细胞增高占21％。因此，脑脊液检查正常不能作为除外感染性病变的证据，其机制可能与脓肿壁包裹难以导致脑脊液炎性反应有关。本例患者脑脊液正常是诸多临床医生没有首先考虑颅内感染的主要原因，因此今后我们应当吸取经验，任何辅助检查可能对诊断都很关键，但并非绝对，尤其是与本例类似的复杂病例。

青霉素是治疗的首选药物，部分患者可以合用氨基糖甙类抗生素。青霉素过敏者宜首选磺胺。LM对头孢菌素耐药率高。疗程一般为2-6周，根据脑脊液和影像学的复查调整。脓肿过大或占位效应显著者应选择外科引流或切除，但早期诊断和治疗是预后良好的关键。本例患者的诊断和治疗是及时的，对于重症患者存在诊断困难而没有试验性治疗机会时，我们尽早选择活体组织检查明确诊断，为其治疗争取了时间，经过治疗神经系统症状明显好转，遗憾的是其原发病恶性程度高，治疗效果差和预后差，也没有为我们留下影像学复查评估疗效的机会。

郭玉璞(中国医医院神经科)：本例患者病情复杂，早期皮肤病变累及淋巴结，诊断为T细胞淋巴瘤；此次因颅内占位就诊，性质难以判断，最终病理诊断为脑脓肿。本例病理可见坏死以及继发的炎性反应及血管炎，诊断时应综合考虑，避免以偏概全。总之，对于此类病情复杂的患者，不同的诊断决定了截然相反的治疗，条件许可时应尽早行活体组织检查取得病理以争取治疗时间。

中华神经科杂志年1月第47卷第1期

作者：毛晨晖高晶郭毅杨启文彭斌崔丽英郭玉璞（中国医学科学院北京协医院神经科）

赞赏

长按







































北京哪能治好女性白癜风
北京最专业白癜风医院