|
医院订阅哦！ 通信作者：刘凤林教授 束平医生 束平，吴健章，陈昊，等.胃肠道淋巴瘤并发急性穿孔36例临床病理特征及预后因素分析[J].中国实用外科杂志,,41(10):-. 胃肠道淋巴瘤并发急性穿孔36例临床病理特征及 预后因素分析 束平，吴健章，陈昊，方勇，刘凤林 中国实用外科杂志,,41(10):- 摘要目的探讨胃肠道淋巴瘤并发急性穿孔的临床病理特征及预后影像因素。方法回顾性分析年1月至年12月医院收治的因胃肠道淋巴瘤并发急性穿孔行急诊手术的36例病人的临床资料。分析其临床病理特征、术后死亡情况以及死亡相关风险因素。结果36例病人中32例（88.9%）为小肠淋巴瘤穿孔。所有病人均为非霍奇金淋巴瘤，且以侵袭性病理类型多见，其中单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤［44.4%（16/36）］和弥漫性大B细胞淋巴瘤［33.3%（12/36）］为最常见的两种病理亚型。术后共11例病人（30.6%，11/36）发生死亡，其中10例为术后即转入重症监护室（ICU）的病人。在转入ICU的29例重症病人中，发生死亡者术后动脉血乳酸水平（P=0.）及序贯器官衰竭（SOFA）评分（P=0.）均高于生存者，而其他指标差异均无统计学意义（P0.05）。结论淋巴瘤引起的消化道急性穿孔多发生于小肠，术后病死率高；较高的SOFA评分及动脉血乳酸水平可能是死亡相关危险因素。 基金项目：国家自然科学基金（No.）；医院临床研究专项基金（No.ZSLC15） 作者单位：医院普外科，上海 通信作者：刘凤林，E-mail：liu.fenglin zs-hospital.sh.cn胃肠道是结外非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）最常见的发生部位，占所有结外NHL的30%~45%。胃肠道NHL约60%发生于胃，多为B细胞型，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuselargeBcelllymphoma，DLBCL）约占55%，其次为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma，MALTlymphoma），约占40%。胃肠道NHL发生于小肠者约占30%，仍以B细胞型多见，但有10%~25%为T细胞淋巴瘤［1］。穿孔是胃肠道淋巴瘤的严重并发症，易发生严重感染甚至脓毒症或多器官功能衰竭而危及生命［2］。本研究总结胃肠道淋巴瘤并发急性穿孔病例的诊治经验，分析此类病例的临床病理特征及与预后相关风险因素，为临床诊疗提供参考。1资料与方法1.1临床资料回顾性分析年1月至年12月医院收治的行急诊手术的胃肠道淋巴瘤并发急性穿孔病人的临床资料。排除未接受急诊手术、术中无明确穿孔以及术后病理学检查显示非淋巴瘤所致穿孔者。共纳入36例病人，其中男性为19例，女性为17例。年龄为（55.1±15.9）岁。术前美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ~Ⅱ级18例，Ⅲ~Ⅳ级18例。所有病人及家属均知情同意。 1.2资料收集及观察指标收集病人的一般信息、临床病理资料及实验室检查指标等。为了准确反映病人的病情，对病人病情评分［急性生理与慢性健康评分（APACHEII）、序贯器官衰竭评分（SOFA评分）］及实验室检查指标均以距离手术最近一次术后检查结果纳入分析。观察指标包括病人的临床病理特征、术后死亡情况以及相关风险因素。术后死亡定义为单次入院术后发生死亡或术后30d内发生死亡。 1.3统计学处理使用SPSS25.0软件进行数据分析。对符合正态分布的计量数据采用独立样本t检验，非正态分布计量数据采用Mann-WhitneyU检验；计数资料使用Fisher确切概率法进行比较。P0.05为差异有统计学意义。 2结果2.1临床病理特征32例淋巴瘤穿孔位于小肠，另有2例胃穿孔及2例横结肠穿孔。36例均为NHL，其中15例为B细胞来源淋巴瘤，20例为T/NK细胞来源淋巴瘤，另有1例因组织过少无法进行病理学分类。在B细胞来源淋巴瘤病例中，仅有2例为惰性淋巴瘤，包括1例MALT淋巴瘤和1例滤泡性淋巴瘤（I级），其余均为侵袭性淋巴瘤病例，其中DLBCL12例（图1），伯基特淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）1例；T/NK细胞来源淋巴瘤病例包括单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤（MEITL）16例（图1），结外NK/T细胞淋巴瘤-鼻型4例。9例病人穿孔前已明确诊断，其中7例发生在化疗后，2例病人明确诊断后尚未进行化疗，其余27例穿孔均为首发症状。 2.2手术相关结果2例胃淋巴瘤穿孔病人均经穿孔行胃造口术；2例横结肠穿孔病人切除病灶后行结肠造口术；32例小肠淋巴瘤中1例行穿孔修补术，25例行病灶肠段切除一期吻合，其余6例病人行小肠造口术。术后住院时间为（14.7±10.9）d。36例病人中，29例重症病人术后转入重症监护室（ICU）治疗，其中10例死亡。术后共11例（30.6%）病人死亡。 2.3重症病人死亡相关因素分析29例转入ICU的重症病人按术后结局分为生存组（19例）和死亡组（10例），详细资料见表1。两组病人的性别、年龄、术前ASA分级、淋巴瘤的病理学类型及手术方式等差异无统计意义（P0.05）；在实验室检查指标中，白细胞（WBC）计数及降钙素原（PCT）在两组间差异均无统计学意义，但PCT在死亡组有升高倾向（P=0.），而术后动脉血乳酸（LAC）水平在死亡组明显高于生存组（P=0.）。死亡组病人SOFA评分明显高于生存组（P=0.），而APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P=0.）。 3讨论尽管胃淋巴瘤占所有胃肠道淋巴瘤的比例60%，但对于并发穿孔的病例，本研究结果显示小肠淋巴瘤更常见（32/36，88.9%）。Vaidya等［2］的研究同样发现，与胃淋巴瘤相比，小肠淋巴瘤发生穿孔的比例更高。其原因是，一方面在解剖学上肠壁较胃壁薄，更容易发生破溃穿孔；另一方面，从病理学上分析，虽然胃和小肠淋巴瘤最常见的病理学类型均为B细胞淋巴瘤，但与小肠相比，胃的B细胞淋巴瘤比例90%，少见T/NK细胞淋巴瘤，而小肠淋巴瘤中则有10%~25%为T/NK细胞淋巴瘤，研究显示，与B细胞淋巴瘤相比，肠道T细胞淋巴瘤的穿孔发生率更高［3-4］。本研究中，发生穿孔的淋巴瘤中有55.6%（20/36）为T/NK细胞类型。而两项针对接受化疗的胃淋巴瘤病人的前瞻性研究报告显示，随访时间5年，未发生胃穿孔事件［5-6］。本研究有16例淋巴瘤病例为MEITL，是最常见的病理亚型（其中15例发生于小肠，1例发生于大肠），MEITL是较少见的胃肠道淋巴瘤病理类型，原为Ⅱ型肠道相关性T细胞淋巴瘤（EATL）。该型主要见于亚裔，发病与腹腔疾病无明显相关性，临床表现为明显侵袭性过程，预后极差，多数病例1年内死亡。病理形态为由小到中等单一形态细胞组成且无炎性背景细胞，免疫表型为CD3+、CD8+、CD56+、MATK+等。世界卫生组织（WHO）2修改版淋巴瘤分类中将此型和EATL分出单独立为一类。而Vaidya等［2］的研究中最常见的病理类型为DLBCL，且49%的穿孔事件发生在化疗后，此结果与本研究明显不同，可能与人种差异导致的不同病理类型谱及临床表现有关。 Vaidya等［2］的研究结果显示，92例消化道穿孔的淋巴瘤病人中，28例直接死于穿孔及继发的并发症，病死率为30.4%，与本研究结果相近，明显高于其他关于消化道急性穿孔的研究报道。腹部重症感染导致的脓毒症和器官功能衰竭是导致消化道穿孔病人死亡的主要原因［7-8］。淋巴瘤病人免疫功能低下、肿瘤浸润导致器官功能障碍可能是导致病死率进一步增高的原因。在本研究中，对于术中生命体征不稳而转入ICU的重症病人，术后死亡病例甚至1/3。对重症病人死亡相关因素的分析中，病人的基本特征（性别、年龄以及术前ASA分级），淋巴瘤的病理类型以及手术方式等指标均未显示与死亡相关。此外，尽管WBC与感染及炎症相关，但其在生存组与死亡组中也未见差异。血清PCT被证明是可反映机体应激感染的指标，且多项研究表明血清PCT水平随着感染和器官功能障碍的严重程度而升高，与病人的预后有明显相关性［9］。本研究结果显示，死亡组病人PCT水平高于生存组，但差异无统计学意义（P=0.）。 近年来，动脉血LAC水平作为重症病人预后预测因素逐渐受到广泛 |
