拓益（特瑞普利单抗注射液）作为全球唯一被批准用于治疗鼻咽癌治疗的PD-1单抗，在头颈肿瘤中的研究进展不断。为提高广大肿瘤医生对头颈肿瘤免疫治疗的了解，天津医院放疗科的孙瑶医生分享了一例复发喉癌病例，以飨读者。

病例简介

病史及辅助检查

患者男，62岁，主诉“发现甲状腺肿物2周”，年6月16日入院。

现病史：发现颈部肿物2周就诊，行颈部超声示甲状腺左叶实性肿物，可疑恶性，患者无声嘶，呛咳等不适。

既往史：年因早期声门型喉癌行喉部分切除，术中整块切除右侧声带＋前联合＋左侧声带前部，术后病理示：喉鳞状细胞癌。

体格检查：左甲状腺区可及一肿物，约3.5cm×2.5cm，质韧，边界尚清，无压痛，随吞咽上下移动，右甲状腺未及明显肿物。双颈未及明显肿大淋巴结。

辅助检查：B超提示甲状腺左叶实性肿物-可疑恶性（4b级），建议结合活检；甲状腺左叶中上实性结节，考虑结节性甲状腺肿大可能性大（3级）。

治疗经过

第一阶段治疗：考虑甲状腺癌可能性大，遂于年6月18日全麻下行左侧甲状腺切除＋左侧中央区颈淋巴结清扫术，术后病理示：（喉癌术后，甲状腺左叶）鳞状细胞癌，结合病史考虑转移性，来源于喉；颈左深淋巴结（＋），并可见脉管癌栓；左中央区淋巴结未见癌转移、软组织（＋）:0/4、软组织（＋）。免疫组化:P63（＋），CK5/6（＋），P16（-），EGFR（＋），Ki-67（30-40%＋）。

年7月2日，行PET-CT检查提示：“喉癌”术后、“甲状腺左叶切除”术后，甲状腺左叶缺如，喉左后方相当于原甲状腺左叶水平软组织肿物，PET显像可见放射性浓聚，考虑为转移，邻近喉壁可疑受累，气管及食管不除外受累。进一步行气管镜及食管镜检查未见异常。

图1PET-CT检查结果

第二阶段治疗：年8月18日至9月24日，针对复发病灶进行局部放疗，采用容积强调（VMAT）技术，PGTV69.96Gy/33F。行PD-L1检测，CPS评分2。放疗期间行2周期顺铂同步化疗（80mg/m2）及同步特瑞普利单抗（mg）治疗。放疗过程顺利。

图2颈部CT结果

放疗50Gy时疗中复查：与年7月2日PET-CT结果比较：喉咽及左后方、左侧甲状腺区肿物较前增大，气管及食管不除外受累，余未见明显变化。

图3放疗50Gy时疗中复查PET-CT结果

年11月2日复查，结果提示：与年9月10日颈部CT结果相比，喉咽及左后方、左侧甲状腺区肿物较前缩小，余未见明显变化。

图4年11月2日颈部CT复查结果

年1月12日，复查PET-CT，显示完全缓解。PET-CT结果示：与年7月2日PET-CT结果相比，“甲状腺左叶转移”术后，相当原术区气管左旁及气管食管间软组织较前减小，此次PET显像放射性浓聚程度较前减低，提示病灶代谢较前减低。

图5年1月12日PET-CT复查结果

患者单药特瑞普利单抗治疗维持至今。

病例分析

该患者为一例复发喉癌患者，4年前诊断为早期声门型喉癌，行根治手术。术后4年出现颈部淋巴结复发。因转移淋巴结侵及甲状腺左叶，故就诊外科时误认为甲状腺肿物而行甲状腺根治术，术后病理提示鳞状细胞癌，结合既往病史考虑转移，故而进一步行PET-CT检查明确为喉癌术后复发，后针对复发病灶行放疗联合免疫治疗后获得完全缓解，后续免疫治疗维持至今8个月。该例病例为放疗联合免疫治疗在复发头颈部鳞癌中的一次成功尝试。

患者放疗联合免疫治疗中出现的主要不良反应为Ⅱ度的放射性黏膜炎，Ⅰ度的放射性皮炎，考虑主要与放疗相关，未观察到放疗联合免疫治疗导致的黏膜炎加重，无免疫相关的不良反应出现，总体安全及耐受性良好。

专家点评

基于KEYNOTE-的研究结果，提示对于复发/转移性头颈部鳞癌，全人群中免疫联合化疗优于传统的靶向联合化疗，且在PD-L1CPS≥1的患者中，PD-1单抗单药也完胜传统的EXTREME方案，尤其对于CPS≥20患者，PD-1单抗单药对比标准治疗，4年生存率提高近乎3倍（21.6%vs8.0%），中位总生存时间从10.7个月延长到14.9个月，降低了39%的疾病死亡风险（HR=0.61）。基于该研究结论，彻底改变了复发转移头颈部鳞癌的一线治疗。PD-1单抗单药或联合化疗一线治疗方案也获得版CSCO指南的专家推荐。

针对复发头颈部鳞癌可行局部放疗的患者中，复发灶放疗联合免疫治疗的探索还在进行中，目前有多项研究正在入组中。该病例初步证实复发头颈部鳞癌中放疗联合特瑞普利单抗取得了不错的结果，希望能有更多研究进一步证实该治疗模式的效果，为复发头颈部鳞癌患者带来更多获益。

参考文献;

1.BURTNESSB,HARRINGTONKJ,GREILR,etal.Pembrolizumabaloneorwithchemotherapyversuscetuximabwithchemotherapyforrecurrentormetastaticsquamouscellcarcinomaoftheheadandneck(KEYNOTE-);arandomised,open-label,phase3study.Lancet,,():-