患病症状_颈淋巴结肿大

北京皮肤科中医医院 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/180306/6084110.html

病史介绍

患者，女，起病时33岁（.06.20出生），未绝经。.05无明显诱因下在家中因发现右医院，当时查体：右乳外上方可及一约鹌鹑蛋大小肿块，质韧固定无触痛，无乳头溢液，无橘皮样改变，无畏寒乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无潮热盗汗等不适。个人史：吸烟8年余，平均10支/日；喝酒6年余。.05.08行右乳癌改良根治术，术后病理示：非特殊型浸润性导管癌Ⅲ级，大小3.5×3.5cm；（右腋下）淋巴结20/34枚癌转移；乳头、基底切缘（-）。免疫组化：ER（+++）、PR（+）、CerbB-2（++）、Ki-67（+80%）。术后分期：pT2N3M0，Ⅲc期。术后给予EC，序贯T化疗共8周期，末次化疗为.11.01。.12.19给予术后辅助放疗。住院期间行两次戈舍瑞林针治疗，出院后因经济因素拒绝继续去势治疗并外院开始三苯氧胺内分泌治疗。.04.11因“发现左锁骨上肿块2年”就诊于门诊。CA15-3：U/ml。左锁骨上淋巴结B超示：左侧锁骨上窝及左颈外静脉旁淋巴结，较大个约11×8mm。腹部B超示：肝右叶钙化灶，左肾结石，胆胰脾未见明显异常。胸部CT平扫示：右乳术后改变。前纵隔软组织占位伴胸骨骨质破坏，建议进一步检查。纵隔淋巴结肿大。左侧锁骨上多发淋巴结可见。

影像学检查

全面评估：上腹部MRI增强：右上腹壁软组织肿块，考虑转移瘤可能大。全身骨骼显像：胸骨骨质代谢活跃，考虑骨骼肿瘤转移灶。头颅MR增强：颅脑MR平扫未见明显异常。

淋巴结检查

胸部CT检查

上腹部MRI检查

左颈部淋巴结穿刺活检：左颈部转移性癌，结合病史及免疫组化，符合转移性乳腺癌。免疫组化：ER（70%强+），PR（55%强+），Ki-67（35%+），HER2（3+）。临床诊断：右乳浸润性导管癌术后放化疗后多发转移Ⅳ期（前纵隔、淋巴结等）HER2阳性/HR阳性型。诊疗经过一线治疗：.04.19、05.13行脂质体紫杉醇全身化疗。2周期疗效评估：PD。不良事件：III度骨髓功能抑制。影像学评估：右上腹壁肿块增大。

影像学检查

二线治疗：.06.08更换方案行长春瑞滨针+卡培他滨全身化疗联合曲妥珠单抗针治疗6周期（.10）。疗效评估：2周期为PR；6周期后提示上腹壁肿块有增大。不良事件：Ⅱ度手足综合征，Ⅲ度骨髓功能抑制。

影像学检查

三线治疗：建议吉西他滨+拉帕替尼，但患者因经济原因拒绝拉帕替尼，继续用曲妥珠单抗。.10.24开始予以吉西他滨+曲妥珠单抗8周期（末次治疗时间.04）。疗效评估：PR。不良事件：Ⅲ度骨髓功能抑制。影像学评估临床评估：达到了PR的状态，结合患者的病理类型：HER2阳性/HR阳性型。.04开始给予卵巢功能抑制+AI。.09因纵隔淋巴结增大更改为卵巢功能抑制+氟维司群针内分泌治疗，同时继续曲妥珠单抗治疗。.11患者因间歇性颈胸部胀闷不适就诊于我科。症状：头颈部肿胀、胸壁静脉曲张、胸闷气促。颈部+胸部CT提示：左侧锁骨上下区淋巴结增大；前纵隔软组织占位伴胸骨骨质破坏；两侧胸腔积液伴右下肺膨胀不全；纵隔及左侧腋下多发淋巴结肿大。

颈部+胸部CT检查

上腹部MRI提示：肝包膜下及腹壁内侧软组织信号灶，首先考虑转移性肿瘤，胸腹水。

上腹部MRI检查

头颅MR：右侧额顶叶转移瘤。

头颅MR检查

全身骨ECT：对照.02.06检查，新出现第二腰椎、左髂骨、左髋关节、左股骨骨骼肿瘤转移灶。

治疗前后全身骨ECT对比

.11.20开始行吉西他滨针+顺铂全身化疗联合拉帕替尼片靶向治疗，共6周期，末次化疗时间.04.15（期间给予双磷酸盐修复骨质治疗）。疗效评估：PR。不良事件：Ⅱ度腹泻，Ⅲ度骨髓功能抑制。影像学评估：胸腔积液消失、脑部转移灶明显缩小。

治疗前后影像学对比

.06开始行吉西他滨联合拉帕替尼维持化疗。疗效评估：SD。.02月底岀现视物模糊，右眼上抬乏力，就诊我科。.02.28全面评估病情：头颅MR：脑干、右侧额叶大脑镰旁可见类圆形病灶，T1W呈略低信号、T2W呈相对高信号，周围可见高信号水肿带，最大病灶直径约23cm。诊断意见：脑内转移瘤；脑室系统梗阻扩张，前纵隔、上腹部、全身骨ECT同前相比稳定（SD）。

头颅MRI检查

.03开始行脑转移灶姑息性放疗。.03化疗+靶向维持治疗：替莫唑胺胶囊+吡咯替尼片。不良事件：Ⅱ度腹泻，Ⅰ度骨髓功能抑制。

病例小结

病程回顾

责任编辑丨井井

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