|
基于英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）有关5岁以下儿童发热疾病的评估及初始治疗指南，FieldsE等对其中的最新建议进行了总结，该内容发表在BMJ杂志上。 在表现为发热的儿童中，严重疾病不常见，尤其在初级保健机构。在初级保健机构及二级医疗中心，严重疾病的患病率分别为0.8%、7.2%。因此对于临床医师而言，识别患有严重疾病的发热儿童尤为重要。 NICE指南对以往儿童发热疾病的评估及初始治疗指南进行更新，其主要内容如下： 发热儿童的临床评估 临床评估应包括以下3个阶段： ①识别危及生命的症状（气道、呼吸、循环、无力），如果存在，应尽快寻求紧急医疗服务； ②根据表1评估严重疾病的发生风险； ③识别感染病灶或特异性感染症状，常见特异性感染疾病及症状如下： 脑膜炎球菌感染性疾病非白色皮疹，并且至少伴有一种以下症状： 患儿看起来情况糟糕，病灶直径2mm（紫癜），毛细血管再充盈时间≥3s，颈强直； 细菌性脑膜炎颈强直、囟门突出、意识水平下降、惊厥性癫痫持续状态； 单纯疱疹性脑炎神经系统定位体征，局灶性癫痫发作，意识水平下降； 肺炎呼吸急促（0~5月龄，呼吸频率60次/min；6~12月龄，呼吸频率50次/min；12月龄，呼吸频率40次/min)，发绀，鼻翼煽动，胸壁凹陷，肺部哮鸣音，血氧饱和度≤95%； 尿路感染嗜睡、易受激惹、呕吐、食欲差、腹部疼痛或压痛、尿频或排尿困难； 脓毒性关节炎肢体活动受限，不能负重，四肢或关节肿胀； 川崎病发热时间5d，且至少伴有以下4种症状： 双侧结膜充血，黏膜改变（例如咽部充血、口唇干裂或杨梅舌），肢端异常（水肿、红斑或脱皮），多种皮疹，颈部淋巴结肿大。 对发热儿童进行常规评估，包括测量并记录体温、心率、呼吸频率以及毛细血管再充盈时间。 对于4周龄至5岁的儿童，体温测量应采用以下方法：①采用电子体温计测量腋窝温度；②采用化学体温计测量腋窝温度；③采用红外耳温计测量。 对于家长陈述的儿童发热症状，临床医师应认真分析，并考虑其可信度， 儿童发热的处理 根据严重疾病发生风险的评估结果，在初级保健机构及专业医疗机构的治疗方案分别见表3、表4。 解热镇痛药物的使用 对于痛苦的发热患儿，可考虑给予对乙酰氨基酚或布洛芬。 如果仅为达到降低体温的目的，不应使用解热镇痛药物。 解热镇痛药物无法预防发热引起的抽搐，因此不应使用解热镇痛药物预防抽搐。 当给予发热儿童应用对乙酰氨基酚或布洛芬时，应注意： ①仅在儿童痛苦时，才继续使用这些药物； ②如果儿童的痛苦症状仍不缓解，可考虑更换药物； ③不应同时给予这2种药物； ④仅在儿童的痛苦不能缓解或者下次剂量应用前痛苦再次出现时，考虑更换其他药物。 家长及医师出于对儿童发热疾病的担心，会自然而然的立即想到应用含有对乙酰氨基酚或布洛芬的药物降低儿童体温。该指南明确指出，对乙酰氨基酚或布洛芬仅用于减轻患儿的痛苦，而非单纯的降低体温。 该指南与以前指南的不同之处在于： ①将心动过度划分至中度危险的范畴内； ②寒战被列入中度危险的范畴； ③“3~6月龄，体温≥39℃”由高度危险的范畴移至中度危险范畴； ④移除危险因素“肿块≥2cm”以及“胆汁性呕吐”。 表2.伴有发热的严重特异性感染症状 可疑诊断 脑膜炎球菌感染性疾病 细菌性脑膜炎 单纯疱疹性脑炎 肺炎 尿路感染 脓毒性关节炎 川崎病 除发热外的其他症状和体征 非白色皮疹，并且伴有至少一种以下症状： 患儿看起来情况糟糕 病灶直径2mm（紫癜） 毛细血管再充盈时间≥3s 颈强直 颈强直 囟门突出 意识水平下降 惊厥性癫痫持续状态 神经系统定位体征 局灶性癫痫发作 意识水平下降 呼吸急促（0~5月龄，呼吸频率60次/min；6 ~12月龄，呼吸频率50次/min；12月龄， 呼吸频率40次/min) 发绀 鼻翼煽动 胸壁凹陷 肺部哮鸣音 血氧饱和度≤95% 嗜睡 易受激惹 呕吐 食欲差 腹部疼痛或压痛 尿频或排尿困难 肢体活动受限 不能负重 四肢或关节肿胀 发热时间5d，且至少伴有以下4种症状： 双侧结膜充血 黏膜改变（例如咽部充血、口唇干裂或杨梅舌） 肢端异常（水肿、红斑或脱皮） 多种皮疹 颈部淋巴结肿大 表1.发热儿童严重疾病发生风险的分类 颜色（皮肤、口唇或舌部） 活力 呼吸状况 循环及水合状态 其他 低度危险 颜色正常 对于交流反应正常 满意或微笑 保持清醒或很快睡醒 哭闹声响亮或不哭闹 皮肤及眼部正常 黏膜湿润 无其他异常状况 中度危险 苍白 对于交流无反应 不微笑 强烈刺激可唤醒 活力下降 鼻翼煽动 呼吸急促： 0~5月龄，呼吸频率60次/min 6~12月龄， 呼吸频率50次/min 12月龄， 呼吸频率40次/min 未吸氧状况下，血氧饱和度≤95% 肺部哮鸣音 心动过速： 12月龄，心率次/min 12~24月龄，心率次/min 2~5岁，心率次/min 毛细血管再充盈时间≥3s 黏膜干燥 婴儿喂养不良 尿量下降 3~6月龄，体温≥39℃ 发热时间≥5d 寒战 肢体及关节肿胀 四肢不能负重或者不能正常使用 高度危险 苍白、斑点、灰暗或青紫 对交流无反应 看起来情况糟糕 不能被唤醒，或者唤醒后也不保持清醒 虚弱、声音尖锐或持续哭闹 持续哼叫 呼吸急促： 呼吸频率60次/min 中重度胸壁凹陷 皮肤弹性下降 3月龄，体温≥38℃ 非白色皮疹 囟门突出 颈强直 癫痫持续状态 神经系统定位体征 局灶性癫痫发作 表3.非专科医师对于5岁以下发热儿童的处理 低度危险 给予家长及照顾者适当的建议，可让患儿在家治疗，并且告知家长及照顾者需要就诊于医疗机构的状况 中度危险 对于诊断未明确的患儿，可将其转诊至儿科医师处，或者为家长及照顾者提供确保患儿安全的措施，包括： 提供有关需警惕症状的口头或书面信息，并告知如何获得进一步治疗 安排下一次随访的时间及地点 联络其他保健医师，保证患儿能直接获得进一步评估，即使在保健医师工作时间之外 高度危险 对于临床症状显示患有危及生命疾病的患儿，应通过最恰当的运送方式将此类患儿转诊至紧急医疗机构 对于接受远程评估的患儿，若具有某些高危症状，但不被认为患有危及生命的疾病，那么应在2h内紧急赶往保健医师处，接受面对面的评估 对于已经接受非专科医师治疗的患儿，若仍存在某些症状但不被认为患有危及生命的疾病，那么需转诊至儿科医师处 表3.专科医师对于5岁以下发热儿童的处理 低度危险 进行尿液检查，判定是否存在尿路感染 检查是否有肺炎的特异性症状及体征 对于不存在中度及高度危险因素的发热患儿，无需进行常规胸部X线摄影检查及血液检查 中度危险 可能需进行以下检查： 尿液检查，判定是否存在尿路感染 全血细胞计数、C反应蛋白测定及血培养 对于1岁以上儿童考虑腰椎穿刺 对于体温39℃且白细胞20×的患儿，需行胸部X线摄影检查 高度危险 需进行以下检查： 全血细胞计数 血培养 C反应蛋白测定 尿液检查，判定是否存在尿路感染 需考虑进行的检查： 对所有患儿进行腰椎穿刺（若无禁忌证） 无论体温和白细胞计数检查结果如何，均需进行胸部X线摄影检查 血清电解质分析 血气分析 （内容图表有略，具体请见全文） |
