(本文来源:人民网 )

(二)放射治疗技术

六、治疗

3.放射治疗加手术综合治疗中、晚期舌癌(t2晚、t3和部分t4病变)常伴有淋巴结转移或深部肌肉的侵犯,单纯手术创伤大,切除困难或对功能影响大,单纯放射治疗难以根治可行计划性放射治疗或同步放化疗加手术对于某些原发于梅毒性舌炎(svphiltic blossiis)基础上的伴有水肿和深部浸润的病变、侵及下颌骨的病变和侵及舌腭弓的病变均可考虑行术前放射治疗

五、诊断

组织间插植近距离放疗是舌癌放疗的一个重要组成部分早期表浅病变可采用单平面插植;对于厚度>1cm的病变,通常采用外照射+组织间插植治疗,可取得较好疗效

舌是一个与咀嚼、吞咽、语言和味觉有关的肌急性淋巴结炎治疗性器官舌口腔部为舌前2/3区域舌肌分为舌内肌(起止于舌内)和舌外肌(起于骨止于舌内)血供主要来自舌动脉(终末支:舌下动脉和舌深动脉)淋巴引流:舌的淋巴管经不同途径引流至颈深淋巴结及二腹肌淋巴结,一部分(舌体前1/3)可引流至颌下淋巴结

(一)适应证的选择

二、解剖

治疗方法的选择应根据原发肿瘤的大小、部位、生长类型和淋巴结转移情况确定

四、转移途径

1.单纯手术主要用于小的、表浅的、特别是位于舌前1/3、舌尖和前侧缘的t1n0或小t2no(2cm)病变,可行局部切除及预防性功能性同侧颈清扫;伴有邻近口底侵犯的病变(肿瘤加部分下颌骨切除和颈清扫);靠近下颌骨或与下颌骨关系密切的病变;严重酗酒和大量吸烟的舌癌患者单纯手术也可用于能耐受部分舌切除,且讲话功能淋巴结肿大输什么药的保留不是太重要的老年患者尽管放射治疗后局部复发行挽救手术的成功率较低,但放射治疗后原发灶控制而颈部淋巴结转移的患者,大部分可行成功的手术挽救治疗

大部分舌活动部癌的病理类型为中分化或高分化鳞癌肿瘤常呈浸润性生长趋势,易出现深部肌肉侵犯和淋巴结转移但是白斑区恶变和原位癌较少有浸润性生长表现其他有小涎腺来源的肿瘤如腺样囊性癌等

早期舌癌临床表现各异,早期可表现为长期不愈合的浅溃疡,伴或不伴疼痛,或结节状肿物触之易出血,或浸润性生长伴溃疡形成随着病期的发展可出现局部肿物变硬、固定并侵犯邻近结构,当肿瘤侵及舌神经时,可出现同侧耳痛、唾液分泌增多当肿瘤侵犯范围较大或固定时,患者可出现舌活动受限、说话和吞咽左腋下淋巴结肿大困难患者常死于局部肿瘤未控所致的出血、恶病质、吸人性肺炎和其他并发症

一、一般情况

(1)射线质可采用4～6mv高能x线或60 co^y线,及8～12mev电子线补充照射照射体位:一般采用仰卧位,头部固定用平架并选用适当头枕,用u形或头颈肩热成形面罩固定(后者较前者固定效果好)采用整体铅挡块水平半野(原发灶和上颈野)照射和垂直半野(下颈、锁骨上野)等中心照射技术;或原发灶上颈采用等中心水平野照射,下颈锁骨上野采用前切线野照射技术

2.根治性放射治疗放射治疗在舌活动部癌的治疗中的优势主要体现在舌功能的保留适用位于舌前部无口底受侵的t1n、小t2n0病变;较大但表浅的或外生性、无明显深部肌肉浸润或放射治疗中病变消退满意的病变;病变虽然较小,但腹股沟淋巴结肿大部位靠后,无法经口腔手术的病变

4.姑息性放疗用于t4病变、无手术指征或有手术禁忌证,或拒绝手术的晚期病例外生型病变对放射治疗较浸润性病变敏感

三、病理类型

有的舌癌伴有深部浸润的病变也仅表现为小的粘膜改变,因此需进行细致的临床检查,有时触诊对了解病变大小和浸润情况是必需的确诊仍需经病理证实ct和mri检查对了解肿瘤的浸润深度、邻近器官的侵犯和颈淋巴结转移等很有帮助另外,颈部彩色多普勒检查对颈部转移淋巴结(伴有动脉血流)的诊断和可疑淋巴结的动态观察具有一定价值

舌活动部癌常以局部侵犯为主,可直接侵犯口底、咽前柱、舌腹侧、下颌骨,就诊时约30%～40%的患者可伴有淋巴结转移在口腔癌中,最易出现颈部淋巴结转移的是舌癌,最常受颈上深部淋巴结肿大累的淋巴结是二腹肌淋巴结(图5—1—11),其次为颌下淋巴结和中颈淋巴结它的特点是:舌前1/3或舌尖的淋巴常引流至颈中、下深淋巴结,而舌后部的淋巴则常引流至颈上深淋巴结一般来说,舌侧缘的肿瘤淋巴引流至同侧,而中央区的病变淋巴引流可至对侧因此,舌癌的颈部预防照射需双颈并包括下颈和锁骨上淋巴结舌癌的淋巴结转移率与t分期有关:t1、t2患者约为20%～30%,t3、t4患者约为70%～80%,其中15%～20%可出现双侧淋巴结转移远地转移较为少见常见远地转移器官为肺、肝、骨约有19%的患者在不同阶段出现第二原发癌,且大部分位于上消化道和上呼吸道

舌活动部癌的发病率仅次于唇癌,是最常见的口腔癌约占口腔癌的1/3～1/280%～90%的舌癌好发于舌活动部的侧缘特别是后侧缘,8%发生于舌背,2%发生男腹股沟淋巴结肿大在舌尖舌活动部的肿瘤发生率约为舌根部的3倍肿瘤常沿着舌肌的走行呈局部浸润性生长男性发病率较女性高,好发年龄为50～70岁,其发病与口腔卫生差、酗酒、过量吸烟等因素有关

(2)照射野在模拟机透视下,采用等中心技术,在机架为±90分别摄定位片,等中心约位于舌中后1/3与体中线交点处在定位片上勾画出照射野——双侧平行相对野和下颈前切线野原发灶野:应包括原发灶和双上颈淋巴结(图5一l一12)上界:在含口含器,将舌压至口底状况下,应于舌面上1.5～2cm前界:以避开下唇为度,下界:可在舌骨水平或根据颈部淋巴结的具体情况来定,原则上尽量不在转移淋巴结上分野颈部野:包括中下颈和锁骨上区,一般采用颈部前切线野照射(根据淋巴结的大小和部位决定全挡脊髓或部双侧颈部淋巴结肿大分挡脊髓)颈部野可根据颈部病变大小,与原发灶野在舌骨下缘、喉切迹或环甲膜处分野,下界至锁骨下缘,中间挡脊髓2～2.5cm宽36～40gy后,将原发灶野的后界前移以避开脊髓,颈部野全挡脊髓后继续推量挡脊髓时应仔细,勿将颈静脉链遮挡术后放疗照射野应包括整个手术区和全颈,而且放疗应在伤口愈合后即开始,一般认为手术与放疗的间隔应

1.外照射