文章导读

病例介绍：男63岁，左肺癌术后28天，发现静脉血栓15天。

现病史：患者本次入院前因“咳嗽、咳痰1个月”于门诊行肺CT示：左下肺占位。颅脑、上腹部强化CT无明显异常。查CEA﹒8ng／ml。28天前于全麻下行左肺癌根治术，术中见肿物位于左肺下叶后外基底段。术后病理：印戒细胞癌，切面积13cm×8cm，呈黏液腺癌样分化，低度分化，手术切线上未查见癌细胞，支气管旁淋巴结2枚查见转移癌；2组淋巴结2枚、9组淋巴结4枚未见转移（0／6）；5组淋巴结6枚，2枚查见转移（2／6）；6组淋巴结7枚均查见转移（7／7）；7组淋巴结3枚，1枚查见转移（1／3）；8组淋巴结3枚，2枚查见转移（2／3）；10组淋巴结4枚，3枚查见转移（3／4）；11组淋巴结7枚，4枚查见转移（4／7）。术后第15天患者述右上肢疼痛，行静脉彩超示：右锁骨下静脉、腋静脉、头静脉血栓形成。次日行上腔静脉滤网置入术，术后行溶栓治疗。上腔静脉滤网置入术后第10日，患者出现左上肢疼痛，行静脉彩超示：腋静脉、肱静脉血栓形成。现为行进一步治疗由胸外科转入肿瘤科。

患者自术后一直胸闷，偶有咳嗽、咳白色痰。自发病来体重下降2kg。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。

家族史：否认家族肿瘤及遗传病史。

个人史：24岁结婚，育2子，儿子及配偶均体健。

既往用药史：左肺癌术后因双上肢深静脉血栓形成行上腔静脉滤网置入术，术后行纤溶酶溶栓治疗，现口服华法林2.5mgqd。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

体格检查：

一般状况：男性，63岁，发育正常，营养一般。神志清，查体欠合作。

生命体征：T36﹒5℃；P80次／分；R20次／分；BP／77mmHg；

身高cm；体重49kg；体表面积1.59m2；KPS80分。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。

五官：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充盈，左、右侧颈部均可触及多个肿大结节，质韧、活动度可。

胸部：胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，左胸背部见一长约15cm手术瘢痕，愈合良好。双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心率80次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平软，未见瘀斑，无腹壁静脉曲张。腹肌不紧，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。无异常包块。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢：脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。左上肢肿胀，静脉充盈。双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查：

1﹒凝血常规：PT21﹒90秒；APTT50﹒40秒；INR1﹒80；FIB2﹒03g／L；D‐二聚体7.2mg／L。

2﹒胸部CT

①考虑双肺间质纤维化；

②肺癌术后改变，肺门纵隔淋巴结肿大；

③双侧胸腔积液并胸膜增厚粘连；

④心包积液。

这个病人最后的确切诊断和治疗方案是什么？







































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