我国是胃癌高发国家，每年新发胃癌病例达40万例；死亡达35万例，新发及死亡占全世界的40%。

大家知道，早期胃癌（EarlyGastricCancer,EGC）的5年生存期达90%，而进展期胃癌（AdvancedGastricCancer，AGC）的五年生存率仅仅30%，而这30%的生存还要耐受手术与化疗的痛苦。因此，早期胃癌的发现非常重要，如果能早期发现，早期治疗的话，可以说胃癌是能够治愈的疾病，是可以在内镜下微创（ESD/EMR）治疗好的疾病。而现实的情况是，我们国家的早期胃癌手术率仅仅为10%，与此对比的是日本早期胃癌手术率达到70%，而韩国也达到50%。这10%与70%的对比数据，是令中国内镜医生非常尴尬的。

1.地域环境及饮食生活因素

胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。

2.幽门螺杆菌感染

我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高。

3.癌前病变

胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。

4.遗传和基因

遗传与分子生物学研究表明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。

早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。

胃癌的扩散和转移有以下途径：

1.直接浸润

贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。

2.血行转移

发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。

3.腹膜种植转移

当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可发生卵巢转移性肿瘤。

4.淋巴转移

是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。

胃癌的规范检查：

1.规范的术前准备：胃镜检查前应常规给予解痉药（如丁溴东莨菪碱）、去泡剂（西甲基硅油）及粘液溶解剂（链酶蛋白酶+碳酸氢钠）。给予解痉药后，能有效减少胃十二指肠蠕动，能使大弯侧充分伸展，能对病变进行细致的观察，尤其是使用放大NBI观察病灶获取清晰的图像，大大减少漏诊。（见图1、图2）

给予去泡剂及粘液溶解剂后，胃内光洁清晰，大大减少漏诊，见图3、图4。

2.操作前详细询问病史、解除患者思想顾虑、采取“缩颈抬头位（见图5）”：采取缩颈抬头位时，能减少内镜对咽喉部的刺激，减少患者的恶心反应，大大增加患者的耐受性，同时能方便对咽喉部的细致观察，甚至用NBI或者FICE能发现早期咽喉癌。

图5

3.内镜头端常规使用先端帽（Hood，见图6、7）：先端帽的作用是能帮助靠近病灶、避免病灶出血、从而细致的观察病灶（见图8、9）。尤其是使用放大NBI或者放大FICE时，使用HOOD能获取高清晰的图像质量，以鉴别病灶的良恶性。

4.使用waterjet（见图10、11）等，及时冲洗：当内镜下可见粘膜表面有粘液附着时，有副送水功能的内镜可以用waterjet冲洗，没有副送水功能的内镜同样可以通过活检孔道及时冲水冲洗，避免遗漏病灶（图12、13、14、15、16、17）。

5.按照规范的进境流程，规范而全面的观察胃腔：胃镜进入胃腔后，应当吸干净粘液湖的分泌物，尽量充气至大弯皱襞完全展平（参见图4），观察胃底、胃体、胃窦时尽量拍摄尽可能多的图片，而至少拍摄22张图片（见图18）。尤其是胃底贲门部容易遗漏病变（图19、20），要从四个角度观察拍摄图像。

6.用放大NBI（或者放大FICE）观察每一个细微病灶，采用VS系统加DL（Demarcationline）鉴别每一个病灶的良恶性：所谓VS系统（VSclassifictionsystem），即放大NBI或者放大FICE观察微小血管结构（V,microvascularpattern）和观察表面微细结构（S,microsurfacepattern）。图21、图23病灶可见明显的边界（DL），DL线内可见网络状异常血管（irregularmicrovascular），因此病灶是早期胃癌。而图22、图24病灶同样可见明显的边界（DL），DL线内可见规则的微小腺管（regular，microsurface），而无异常的微小血管，因此病灶是良性病变。

7.规范的活检（取到粘膜肌层）：当我们发现可疑病灶时，规范的活检非常重要，一个早期胃癌活检标本只有取到粘膜肌层（见图25、26）时，才能有助于判断早期胃癌的侵润深度，有益于判断是否能进行EMR或者ESD的治疗。而活检取到粘膜肌层的要诀是：活检钳垂直病灶、施加一定压力、轻轻吸引粘膜。

发现早期胃癌的几个关键点是：规范的术前准备；操作前详细询问病史、解除患者思想顾虑、采取“缩颈抬头位”；内镜头端常规使用先端帽；使用waterjet等，及时冲洗;按照规范的进境流程，规范而全面的观察胃腔;用放大NBI（或者放大FICE）观察每一个细微病灶，采用VS系统加DL（Demarcationline）鉴别每一个病灶的良恶性；规范的活检（取到粘膜肌层）。

发现早期胃癌没有“高、精、尖”的技术，而是需要内镜医生规范的做好每一个细节。发现早期胃癌是三个一工程：“发现一个早期胃癌、救人一命、幸福一个家庭。

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