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鼻腔及鼻副窦癌 一、疾病概况 ⒈流行病学 （1）.占全身恶性肿瘤的1～3％，占耳鼻喉科恶性肿瘤的25～50%； （2）.各具体部位所占比例分别为：鼻腔55.3％，上颌窦34.6％，筛窦4.4%，外鼻4.1%，额窦1.2%，蝶窦0.4%； （3）.男：女＝1.5～2.4：1 （4）.好发于40～60岁。 ⒉病因学 已经证实，伐木工、焊工、鞋业工人、鼓风炉工人以及接触镍、煤均属高危人群。 3.病理 鳞癌（42％）未分化癌腺癌及腺样囊性癌肉瘤 4.解剖学 二、临床表现 ⒈鼻腔筛窦恶性肿瘤 （1）.症状 ①一侧鼻经常涕中带血或鼻出血，量不多，但频繁发生，偶出现大量出血； ②分泌物粘性或脓性，肿瘤溃烂可流出血性恶臭脓涕； ③早期可无鼻塞，随肿瘤的逐渐增大，才影响鼻通气； ④头部症状：头痛； ⑤眼部症状：突眼、溢泪、复视、视力减退、眼球活动障碍； ⑥颅神经：前组颅神经麻痹状态，Ⅰ～Ⅵ； ⑦晚期病人出现贫血、衰弱、体重下降、恶液质、远处转移等。 （2）.体征 ①局部：鼻腔内有新生物； ②侵犯相邻组织：眼眶、上颌窦、颅底、颈部等。 ⒉上颌窦恶性肿瘤 （1）.症状 ①鼻部：鼻出血、流脓涕、鼻塞、嗅觉减退等； ②面颊部：胀痛、麻木等不适； ③口腔：牙齿麻痒、疼痛、松动、脱落、出血、张口困难或牙龈肿块； ④眼眶：突眼、复视及视力减退等； ⑤头部：头痛 ⑥耳部：阵发性耳痛、听力下降 ⑦颈部：淋巴结 ⑧远处转移：肺、肝、骨等。 （2）.体征 ①鼻外侧内移导致鼻总道狭窄，瘤体破入鼻腔时通过前或后鼻镜检查可以看见； ②面颊部不对称，可扪及皮下不规则质地较硬肿块，无压痛；晚期皮肤潮红，与肿块粘连，或有癌瘘形成，局部坏死，有血性脓臭液体流出； ③眼眶：两眼不对称，眼球活动受限； ④颈部：少数可及质硬结节； ⑤远处转移体征。 三、辅助检查 ⒈影像学检查 （1）.X线摄片 （2）.CT （3）.MRI （4）.B超 ⒉穿刺细胞学检查 ⒊活检： ⑴鼻部新生物直接活检 ⑵上颌窦穿刺活检 ⑶经口活检 ⑷纤维鼻内镜活检 ⑸上颌窦探查 ⑹淋巴结活检 四、诊断 ⒈以临床症状为线索 ⑴凡出现一侧进行性鼻塞、涕中带血或鼻出血者，应考虑鼻腔肿瘤的可能； ⑵出现单侧量少次数多的涕血或鼻出血，面颊肿胀、疼痛、麻木感，以及上齿列的牙痛、牙松动等也不可忽视，因为这些症状可能是上颌窦肿瘤的报警信号。 ⒉体格检查 ⒊辅助检查 五、临床分期 ⒈鼻腔筛窦肿瘤的T分期 T1：肿瘤局限于鼻腔内，无骨质破坏； T2：肿瘤已侵及并破坏鼻腔骨壁至一个鼻窦或侵入对侧鼻腔； T3：肿瘤已侵入两组鼻窦或眶内，并有明显的骨破坏； T4：肿瘤范围广泛已侵犯颅底、颅内。 ⒉上颌窦肿瘤的T分期 T1：肿瘤局限于窦内粘膜，无骨破坏； T2：肿瘤伴有上颌窦下部结构骨侵犯或骨破坏，包含硬腭和（或）中鼻道； T3：肿瘤侵犯以下任何部位：面颊皮肤、上颌窦后壁，眶底或眶中壁，前筛窦； T4：肿瘤侵犯眶内容物和（或）以下结构任何一个部位：筛板，后筛窦或蝶窦，鼻咽部，软腭，上颌翼突或颞窝，颅底。 N：区域淋巴结 N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧［c］单个［b］淋巴结转移，最大直径≤3cm［a］ N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm小于6cm，或多个同侧淋巴结转移，最大直径≤6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径不超过6cm； N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm； N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm； N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm； N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。 M：远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 六、治疗与预后 （一）、鼻腔筛窦恶性肿瘤的放疗原则 ⒈早期病例放疗后效果良好，美容满意，应该作为治疗的首选； ⒉保留手术作为放疗后肿瘤残余或复发时的挽救治疗手段； ⒊对于局部病灶较大的病例，一般建议使用手术结合术前放疗或术后放疗的综合疗法； ⒋当肿瘤范围广泛，累及骨、软骨等邻近组织时，放射治疗仍然能取得较好的疗效。 （二）、上颌窦癌的放射治疗 ⒈放疗原则 （1）、早期的病例首选手术治疗，当切缘阳性或肿瘤有残余时，应考虑术后放疗； ⑵中晚期病例单纯手术疗效差，应综合治疗，即先放疗后手术或先手术后疗； ⑶对T4的病例，手术有困难，只能使用单纯放疗或联合化疗，包括动脉插管区域性灌注或静脉注射化疗药物； ⑷对确诊时已经有颈部淋巴结转移的病人，可用放疗，对颈部无淋巴结转移者，除非病理提示分化程度很差，其他均不主张采用颈部预防性放疗； 2.放疗方法 ⑴放疗源 60钴、4～6MV直线加速器。 ⑵射野 鼻前＋病侧两野成角楔形滤片照射 ⑶危险器官 健侧的眼睛以及脑、脑干 ⑷剂量 ①术前放疗 50Gy/25次/5周，放疗与手术间隔以放疗后3～4周为宜。 ②术后放疗 55～60Gy/30次/6周，残余病灶缩野后再追加5～10Gy。 ④单纯放疗 60Gy/30次/6周，缩野后使总量达70Gy/35次/7周。 七、治疗与预后 （一）、鼻腔癌 ⒈放疗后失败的主要原因是局部肿瘤复发； ⒉治疗后5年生存率40～60％； （二）、上颌窦癌 ⒈放疗后失败的主要原因是局部肿瘤未控制； ⒉单纯放疗或术前、术后放疗5年生存率约为30～50％。 喉癌 一、疾病概况 （一）、流行病学 ⒈男：女＝8～25：1 ⒉年龄集中于50～70岁； ⒊研究表明，近年发病率有逐年增多的趋势； ⒋城市农村，污染↑，发病率↑。 （二）、病因学 ⒈吸烟 ⒉性激素及其受体（血清睾酮） ⒊癌基因及抑癌基因 ⒋人乳头状病毒(HPV) （三）、解剖学喉的分区 ⑴声门上区：声带以上的喉部 ⑵声门区：声带和前后联合 ⑶声门下区：声门区以下至环状软骨下缘水平。 （四）、病理学 ⒈细胞学分类 鳞癌腺癌未分化癌其他类型肿瘤 ⒉形态学分类 ①溃疡型 ②结节型 ③菜花型 二、临床表现 （一）、声门上型 ⒈原发于声带以上部位，如会厌、杓会厌襞、室带等； ⒉分化差，发展较快，容易发生颈部淋巴结转移； ⒊早期症状仅觉喉部有异物感、咽部不适； ⒋后期癌肿表面溃烂时，则有咽喉痛，疼痛可放射至耳部，甚至影响吞咽； ⒌晚期癌肿侵蚀血管后有痰中带血，常有臭痰咳出； ⒍侵及声带时则有声音嘶哑、吞咽困难等。 （二）、声门型 ⒈局限于声带的癌肿，以前、中1/2处较多，分化较好，常属鳞癌Ⅰ、Ⅱ期，发展较慢； ⒉淋巴结分布少，不易向颈部淋巴结转移； ⒊主要症状为声嘶，并逐渐加重； ⒋肿瘤增大时阻塞声门，可出现呼吸困难，晚期有血痰和喉梗阻。 （三）、声门下型 ⒈声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿； ⒉部位隐匿，不容易在常规喉镜中发现； ⒊早期可无症状，或有轻度的咳嗽、血痰； ⒋晚期由于声门下区被癌肿阻塞，常感呼吸困难； ⒌部分病例癌肿可破坏环甲膜，侵入甲状腺、颈前软组织。 三、辅助检查 （一）、喉侧位X线片 （二）、喉造影X线检查 （三）、CT （四）、MRI （五）、喉镜检查 （六）、食管造影及胸部X线片、CT （七）、活检和病理 四、诊断 （一）、详细病史 ⒈声嘶是主要症状。年龄40岁，声嘶达2周，均应行喉镜检查； ⒉原因不明的声音嘶哑、喉部异物感、咽下疼痛及血痰，尤其年龄40岁、嗜烟酒者均应作必要的检查。 （二）、颈部检查 ⒈喉镜 ⒉颈部淋巴结 （三）、辅助检查 UICCTNM分期 ⒈声门上区癌的T分期 T1：肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常； T2：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或声带受侵，或病变超出声门上区，如侵及舌根粘膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定； T3：肿瘤局限于喉内，声带固定和/或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根深部； T4：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及颈部软组织、甲状腺和/或食管。 ⒉声门癌T分期 T1：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常； T2：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动正常或受限； T3：肿瘤局限于喉内，声带固定； T4：肿瘤侵犯甲状软骨或/和喉外其他组织，如气管、颈部软组织、甲状腺和咽部。 ⒊声门下区癌的T分期 T1：肿瘤局限于声门下区； T2：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限； T3：肿瘤局限于喉内，声带固定； T4：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨和/或超腔侵及口咽、颈前软组织。 N：区域淋巴结 N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧［c］单个［b］淋巴结转移，最大直径≤3cm［a］ N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm小于6cm，或多个同侧淋巴结转移，最大直径≤6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径不超过6cm； N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm； N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm； N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm； N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。 M远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 五、治疗及预后 （一）、肿瘤的分期与治疗方式的选择 ⒈T1、T2病例用放射治疗疗效与手术基本相同，由于放疗不影响发音功能，故首选放疗； ⒉T3病人，特别是起源于声门上区者，因肿瘤较大，侵润较广，单纯放疗或手术效果较差，宜先行放射治疗； ⒊T4病人应综合治疗，以手术为主，术前放疗对提高手术切除率及减少播散有一定价值。 4.伴严重喉阻塞的喉癌病人可先手术治疗，术后根据情况决定是否需要行术后放射治疗； 5.颈部淋巴结转移者，需要行淋巴结清扫术。 （二）、放疗适应症 ⒈早期喉癌可首选根治性放疗； ⒉晚期病人可作计划性术前放疗； ⒊低分化癌或未分化癌可首选放疗； ⒋喉切除术后残存、切缘不净、切缘贴近肿瘤（5mm），骨、软组织、周围神经受侵或颈清扫术后提示淋巴结转移者应行术后放疗； ⒌晚期病人的姑息减症治疗。 （三）、放疗相对禁忌症 ⒈肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿； ⒉肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染； ⒊肿瘤严重阻塞气道，病人有明显的呼吸困难。 （四）、声门癌的放射治疗 1.钴60或2～4MVX线 ⒉T1、T2声门癌的放射治疗 ⑴照射野的设计 ①多用两侧水平对穿野照射 上界：舌骨或其下缘水平 下界：环状软骨下缘水平 前界：颈前缘1cm左右 后界：颈椎锥体的前缘或颈椎锥体的前、中1/3交界处。 ⑵照射剂量：根治剂量60～70Gy，常规连续放疗 ⒊T3、T4声门癌的治疗 ⑴对病人无放疗禁忌症，均可采用术前放疗。 ⑵术前放疗宜用大野，射野方法基本同声门上区癌的原则； ⑶DT40～50Gy时如肿瘤消退满意，可改为根治性放疗，若消退不满意，则行全喉切除术，术后根据病理检查是否有残留决定需要术后加量放疗。 ⒋颈淋巴结转移的声门癌的治疗 ⑴单侧上颈淋巴结转移，同侧下颈、锁骨上区作预防照射； ⑵双侧上颈淋巴结转移，双下颈及锁骨上区均要作预防照射； ⑶单纯放疗对颈部淋巴结转移的控制很差，尤其是转移的淋巴结直径2cm且质硬固定者，多需要行颈淋巴结清扫术。 （五）、声门上区癌的放射治疗 ⒈适应症 ⑴T1、T2N0的早期病变； ⑵T3、T4N0-1的病变，可行计划性的术前放疗；对气道严重梗阻者应首选手术，然后行术后放疗；N2-3病变，单纯放疗的局部控制率较差，应以颈清 扫术为主，辅以术前或术后放疗； ⑶手术后切缘不净、残存或有广泛性的淋巴结转移应行术后放疗。 ⒉照射野的设计 ⑴淋巴结照射原则 ①充分包括原发病灶及颈部区域性引流淋巴结为原则； ②即使N0的病人也必须行上、中颈部淋巴结引流区的预防性照射，而下颈不作预防性照射； ③若上、中颈淋巴结阳性，则双侧下颈、锁骨上区均要作预防性照射； ⑵N0病人的射野设计 上界：下颌骨下缘上1cm左右； 下界：环状软骨水平 前界：颈前缘 后界：颈椎横突 ⑶淋巴结阳性病人的射野双侧水平野＋下颈、锁骨上野 ⒊照射剂量 ⑴肿瘤区域总量达到60～70Gy，下颈、锁骨上预防照射的剂量为50Gy/25次。 ⑵术前放疗：40～50Gy ⑶术后放疗：60～70Gy （六）、声门下区癌的放射治疗 靶区包括肿瘤的原发部位，下颈、锁骨上淋巴结、气管及上纵隔。 鼻咽癌 一、疾病概括 （一）、流行病学特征 1.高发病率和显著的地理聚集性 2.种族的易感性 亚洲人群 3.家族的高发倾向 有家族倾向性者，恶性程度高 4.人群分布 男：女＝2.5～4：1 （二）、病因学 1.EB病毒感染 VCA-IgA(+),EA-IgA(+) 2.化学致癌因素 ⑴咸鱼、腌肉、腌菜⑵镍 3.遗传因素 种族特异性和家族高发倾向 4.癌基因与抑癌基因 （三）、解剖学 1.鼻咽癌的好发部位？ 2.鼻咽癌侵入颅内最常通过的解剖结构是? （四）、病理学 1.大体分型 ⑴结节型⑵菜花型⑶粘膜下隆起型⑷浸润型⑸溃疡型 2.镜下分型 ⑴鳞状细胞癌：上行型中、低分化鳞状细胞癌：淋巴转移多见； ⑵泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结； ⑶未分化癌：上下行型，血行转移； ⑷腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等。 二、临床表现及体征 （一）、临床表现 ⒈局部症状 ⑴鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔。42.9% ⑵血涕：回缩性涕血26.4% ⑶耳鸣、耳聋 ⑷头痛：颅神经损伤或颅底骨质破坏。 ⑸面麻：三叉神经受侵或受压引起。10％～27.9％ ⑹复视：神经、肌肉10％～16％ ⒉远处转移症状 （二）、体征 ⒈鼻咽部肿块：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜等 ⒉颈部肿块：体格检查 ⒊颅神经麻痹：体格检查 三、诊断要点 （一）、病史、症状、体征 （二）、鼻咽镜或纤维鼻咽镜：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜，了解鼻咽局部病灶情况 （三）、病理检查：金标准 （四）、影像检查： CT，MRI，PET-CT （五）、血清免疫血检查： VCA-IgA(+),EA-IgA(+) 四、分期与分型 年UICCTNM分期 T T1：肿瘤局限于鼻咽腔内 T2：肿瘤扩展到口咽或/和鼻腔 T2a:咽旁无浸润T2b：咽旁有浸润 T3：骨结构或/和鼻窦有浸润 T4：肿瘤侵入颅内或/和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵 N N0：淋巴结未见转移 N1：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线≦6cm N2：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线≦6cm N3：淋巴结转移 N3a:径线＞6cm N3b:位于锁骨上窝 M M0：无远处转移 M1：有远处转移 （二）、分型 1.上行型： 有颅神经和/或颅底骨质破坏，但颈淋巴结转移。 2.下行型 单侧或双侧颈部淋巴结转移，转移灶可超过8cm， 但无颅神经或骨质破坏。 3.混合型 有单侧或双侧颈部淋巴结转移，小于8cm，伴有前组颅神经或颅底骨质破坏。 五、放射治疗 （一）、放疗射野 ⒈射野原则 ⑴“小而不漏”，最大限度地包括肿瘤组织，最少损伤正常组织。 ⑵尽量不在一个肿块上分野。 ⑶两相邻照射野之间不应存在剂量重叠或遗漏区域。 ⒉常用照射野 ⑴原发肿瘤照射范围：耳前野/面颈联合野/鼻前野。 ⑵颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野、垂直野。 ⑴耳前野（普通X线机模拟） 上界：以颅底线上1cm。 前界：鼻咽后部和上颌窦后壁。侵犯者，应向后包括外孔。 下界：包括部分口咽。 ⑵颈部切线野 上缘：下颌骨下缘上1cm与耳垂线连线 下缘：沿锁骨上缘或下缘甚至锁骨下缘下2－3cm 外缘：在锁骨末端、肱骨头内缘。 ⒊放疗剂量 鼻咽部：根治剂量：60-70Gy/6-7w 姑息剂量：30-50Gy/3-5w 颈淋巴结区：治疗剂量：60-80Gy/6-8w 预防剂量：50-55Gy/5-6w 颅底：颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完成后缩野后追加剂量15-20Gy/1.5-2w。 ⒋放疗方法 常规连续照射：70Gy/35F/6-7w 常规分段照射：40Gy/20F/4w，休息2周再完成总剂量。 超分割照射：1.10-1.25Gy/F，2F/日，总剂量相同。 六、放疗并发症及后遗症 （一）、放疗并发症 ⒈急性腮腺区肿胀疼痛 ⒉急性口腔、口咽粘膜反应 ⒊恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应 ⒋放射性皮炎 （二）、放疗后遗症 ⒈放射性龋齿 ⒉放射性中耳炎 ⒊张口困难 ⒋放射性脑脊髓病 原发及上颈应用IMRT 九野照射下咽、喉、气管及食管轴结构受量在35Gy左右 晚期鼻咽癌IMRT提升剂量治疗近期疗效 晚期鼻咽癌EGFR表达及预后的关系 年肿瘤学临床实践指南(NCCN)中文版 来源：百度文库 相关推荐（点击可阅读）细数鼻咽部几种常见的肿瘤 讲解甲状腺手术，图文并茂！一文详解鼻咽纤维血管瘤 图解甲状腺腺瘤摘除术 鼓膜修补术只需这几步……完美！ 关于喉阻塞，你需要知道这些点！ ▼过往的君子请点赞~~??? 白癜风药膏有哪几种北京最好白癜风医院哪家好 |
