急诊医学资讯??病例讨论

发热，有所知、有所不知！

浙二医急诊科张斌王奇

??病史

患者，女性，73岁。

主诉：发热3天

3天前患者出现发热，最高温度39℃，伴头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无尿频尿急尿痛，医院就诊，查白细胞及血小板减少（具体不详），遂联系转入我院。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病等不适，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物食物过敏史。

个人史

半月前家禽接触史。

??体格检查

脉搏：86次/分、呼吸：16次/分、血压：/75mmHg、体温：39.3℃。神清，精神软，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，视力粗测可，颈软，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性杂音，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹平坦，无压痛反跳痛，可闻及肠鸣音。四肢肌力Ⅴ级，肌张力无增减。双侧巴氏征阴性，病理反射未引出。

??辅助检查

4月20日半夜实验室检查

4-21胸部CT

两下叶支气管感染，两下胸膜增厚。

4-21床边超声

肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，估测LVEF:50%~60%，未见明显心包积液。

??初步诊断

1、发热（流感？）

2、白细胞减少

3、血小板减少

??治疗

达菲75mgBID

拜复乐mgIVGTTQD

瑞白ug皮下注射ONCE

??复查

4月21日上午实验室指标

??治疗

1、排除甲流、乙流。

2、加用阿拓莫兰1.2gBID护肝。

3、达菲治疗基础上，隔离观察。

4、进一步完善各项检查。

??病情进展

少量牙龈出血

发现右颈后淋巴结肿大

4月21日下午实验室指标

4月23日实验室检查

4月24日，肝损持续加重，予以输注血浆改善凝血功能

??这是什么

？

4月24日患者家属给患者擦身时发现患者后颈部一破溃结痂。

感染科会诊意见：

病史近悉：患者，女性，73岁。8天前患者去树林时曾感后颈部被不明虫子叮咬，随后出现头晕、呕吐、发热。

查体：可见后颈部可见一破溃结痂处。

辅助检查：白细胞低、血小板低下、CRP正常、凝血功能异常，肝损持续加重、尿蛋白（2+）、登革热抗体阴性。

诊断：考虑恙虫病等虫媒为媒介的疾病。

处理：查恙虫病抗体，建议给予多西环素mgbid口服1-2周。

鉴别诊断

一、恙虫病

??恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病。属于自然疫源性疾病，主要传染源是啮齿类，传播媒介为恙螨幼虫。

??流行病学：夏秋季节，发病前3周内在流行地区有野外作业史。

??临床特点:急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂等。

??毒血症症状：起病急骤，先有畏寒或寒颤，继而发热，体温迅速上升，1～2天内可达39～41℃，呈稽留型、弛张型或不规则型。

??焦痂及溃疡：本病特征，约见于67.1%～98%的患者。发病初期于被恙螨幼虫叮咬处出现红色丘疹，一般不痛不痒，不久形成水泡，破裂后呈新鲜红色小溃疡，边缘突起，周围红晕，1～2天后中央坏死，成为褐色或黑色焦痂，呈圆形或椭圆形，直径约0.5～1cm，痂皮脱落后形成溃疡，其底面为淡红色肉芽组织，干燥或有血清样渗出物，偶有继发化脓现象。

??淋巴结肿大：全身浅表淋巴结异常肿大，近焦痂的局部淋巴结肿大尤为显著。

??其它临床表现：50%患者有脾大；10%～20%患者肝大。部分病人可见眼底静脉曲张，视乳头水肿或眼底出血。心肌炎较常见。

??实验诊断:

1．血常规：白细胞总数多减少，最低可达2×个/L，亦可正常或增高；分类常有核左移。

2．血清学检查：外斐氏反应病人单份血清对变形杆菌OXk凝集效价在1：以上或早晚期双份血清效价呈4倍增长者有诊断意义。最早第4天出现阳性，3～4周达高峰，5周后下降。

??治疗

1、卧床休息，多饮水，进流食或软食，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。高热者可用解热镇痛剂，重症患者可予皮质激素以减轻毒血症状，有心衰者应绝对卧床休息，用强心药、利尿剂控制心衰。

2、病原治疗：强力霉素、四环素、氯霉素对本病有特效。

二、发热伴血小板减少综合征

??流行病学：本病流行形式以散发为主，因疫源地分布差异，发病率地区差异较大；调查发现该病存在人传人的聚集性疫情，说明急性期病人血液具有传染性。在丘陵、山地、森林等地区生产、生活的人群感染风险较高。

??实验室检查：

?血常规检查：外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0×10/L，重症可降至1.0×10/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常;血小板降低，多为30-60×10/L，重症者可低于30×10/L。

?尿常规检查：半数以上病例出现蛋白尿（+～+++），少数病例出现尿潜血或血尿。

?生化检查：可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。

?病原学检查。1．血清新型布尼亚病毒核酸检测。2．血清中分离新型布尼亚病毒。

??诊断依据：依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。

1.疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。

2.确诊病例：疑似病例具备下列之一者：

*病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性;

*病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；

*病例标本分离到新型布尼亚病毒。

??治疗:

?本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。

?患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。

?不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热量，保证水、电解质和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者补充。

?高热者物理降温，必要时使用药物退热。

?有明显出血或血小板明显降低（如低于30×10/L）者，可输血浆、血小板。

中性粒细胞严重低下患者（低于1×10/L），建议使用粒细胞集落刺激因子。

到底什么病？

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