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曹雅楠韦欣丁慧黄忠华庄文芳孙致信王筱霞梅岭盛慧明 选自中华检验医学杂志,,40(02) IgG4相关性疾病(IgG4relateddisease，IgG4－RD)是近年来逐渐被认识的一种与IgG4相关的炎症性、纤维化性疾病，通常累及单个或多个器官，以IgG4阳性淋巴细胞浸润，同时伴有组织纤维化、肿大或结节性病变为特征[1,2]。该病好发于中老年男性，临床常见累及胰腺、胆道、肾脏、肺部、淋巴结等，且大多患者血清IgG4水平显著升高。本文就在临床中发现的两例实验室检测血清IgG水平低于IgG4水平的IgG4－RD病例进行了分析。 一、对象与方法 1．病例资料： (1)病例1，男，62岁，因咽痛、咳嗽、乏力于年3月来我院就诊，有原发性高血压史3级，影像学结果显示双侧肾上腺增大，腹腔及后腹腔多发淋巴结肿大，脾脏增大，纵隔肺门淋巴结肿大，左侧内乳动脉区淋巴结肿大，两侧腋窝锁骨下区淋巴结肿大，临床诊断为IgG4相关性B淋巴细胞增殖性疾病。病例1骨髓涂片显示患者骨髓中异常浆细胞增多，治疗半年后骨髓涂片显示浆细胞减少且形态比例趋于正常，见图1。患者颈淋巴结活检病理报告：颈部淋巴结反应性增生，增生淋巴组织呈多克隆性，增生组织中可见较多浆细胞，增生浆细胞中IgG4阳性浆细胞比例大于IgG阳性浆细胞(前者大于后者1.5倍)，为淋巴结慢性炎症性病变，伴淋巴组织增生及浆细胞增生。(2)病例2，男，51岁，1年前体检发现血肌酐升高，泡沫尿1月余于年6月来我院就诊，有2型糖尿病史，影像学结果显示双侧颈部及腹股沟区多个淋巴结肿大，双肾增大，双肾积水，右肾后缘混杂密度影，左肾局部外凸，双侧肾尿管盆内段钙化，临床诊断为IgG4相关性肾病。两例患者进行针对IgG4相关性疾病治疗的激素治疗均反映良好。 2．试剂与仪器： 真空采血管(武汉致远医疗科技有限公司)，血常规使用SysmexKX－21N机器及配套试剂检测(日本希森美康公司)，生化指标采用RocheP仪器及配套试剂检测(德国罗氏诊断有限公司)，免疫蛋白指标采用西门子全自动蛋白分析仪及配套试剂进行检测(德国西门子诊断有限公司)，红细胞沉降率(血沉)检测采用Vitalmonitor(意大利Vital公司)。骨髓涂片染色采用BASO瑞氏染色液(珠海贝索生物技术有限公司)，显微镜OLYMPUS－BX51(日本奥林巴斯公司)。 3．回收实验方法： 为排除试剂检测范围局限性或其他因素干扰，保证试剂检测结果的准确性，对样本手工稀释后进行回收实验。抽取患者静脉血标本于促凝管，静置15～20min后，离心×g15min，取上清并使用配套稀释液进行手工稀释，稀释比例分别为1∶5、1∶10、1∶20、1∶50、1∶。将血清及稀释好的样本置于西门子全自动蛋白分析仪检测IgG及IgG4浓度。手工稀释倍数结合机内稀释倍数得到总稀释倍数，根据总稀释倍数和测定结果做回归分析，以R2值趋近于1为回归性好。根据回归分析所得公式计算稀释标本的预期值，并与测定值进行比较得到偏倚，进而判断测定值的准确性。 二、结果 1．实验室检查结果： 两例患者均显示24h尿蛋白增高，血红蛋白降低，嗜酸性粒细胞比例增高，血沉增快，血清白蛋白低，球蛋白增高，白球比例倒置，血轻链κ、λ定量增高，血清电泳Gamma比例增高，免疫球蛋白IgG和IgG4显著增高，且IgG4测定值大于IgG。其中病例2血肌酐增高，且免疫球蛋白IgE水平显著增高。详见表1。 表1 IgG4－RD患者实验室检查结果 2．病例1治疗过程中免疫球蛋白水平监测： 结果显示病例1在治疗过程中血清免疫球蛋白IgA、IgM和IgE水平无变化。免疫球蛋白IgG和IgG4水平均逐渐降低，其中IgG水平趋于正常，IgG4仍呈较高水平，且浓度大于IgG。血轻链κ、λ定量逐渐降低恢复正常。详见表2。 表2 病例1IgG4－RD患者治疗过程中相关免疫球蛋白指标7次检测情况 3．病例2治疗前后相关实验室指标比较： 病例2接受治疗出院前检查结果显示，血清免疫球蛋白IgG和IgG4水平显著下降，IgA、IgM和IgE浓度无明显变化，其中IgE浓度仍明显高于正常范围，血轻链κ、λ定量、随机尿免疫球蛋白IgG和β2微球蛋白、血清电泳Gamma蛋白比例降低，血沉及嗜酸性粒细胞比例恢复正常。详见表3。 表3 病例2IgG4－RD患者治疗前后检测结果比较 4．IgG、IgG4回收实验结果： 免疫球蛋白IgG和IgG4测定，采用手工稀释不同梯度下，测定结果回收率较好。IgG测定回归分析所得公式为y＝0.x＋0.，R2＝0.；IgG4测定回归分析所得公式为y＝1.x－0.，R2＝0.，二者回归分析R2值均接近于1。将实际测定值与回归分析推测值比较得出的偏倚较小，稀释后标本结果基本无差异，说明检测使用的试剂检测结果准确性高(表4)。 表4 样本回收实验检测结果 三、讨论 IgG分子是由B淋巴细胞合成，根据铰链区结构分为4个亚类：IgG1、IgG2、IgG3和IgG4，各种类型有各自特性和不同功能。IgG1约占总IgG的43%～75%，具有较强的激活补体和结合吞噬细胞的能力，IgG2约占16%～48%，主要对多糖抗原进行免疫应答，IgG3约占1.7%～7.5%，对蛋白质及多肽类抗原的免疫应答具有极高亲和力。IgG4含量最少，约占0.8%～11.7%，且在健康人群不同个体间波动范围极大，超过倍[3]。与其他亚类相比，结构和功能较为独特，其绞链区的氨基酸组成和结构明显不同，决定了IgG作用分子的可变性，进而导致IgG4与C1q及Fcγ受体的结合能力很低，不能有效活化补体经典途径[4]。IgG4容易在重链的铰链区形成链内二硫键，以非共价作用力形式导致了其结构的不稳定性[5]。IgG4分子Fab段交换可获得两个不同的Fab段，从而具有两个不同的抗原表位，呈现双特异性[6]。在免疫作用中，CD4＋Th细胞分泌的细胞因子对IgG4具有调节作用，Th2细胞分泌的细胞因子可影响IgG4合成，促进其和IgE产物增加，还可以诱导嗜酸性粒细胞增多，进而促进IgG4相关疾病纤维化。患者血清中调节性T细胞升高，Th2细胞或调节性T细胞产生的IL－10引起B细胞产生大量IgG4，导致病变组织出现大量IgG4阳性浆细胞浸润[4,7]。 IgG4相关性疾病的患者病变组织中呈现以IgG4＋浆细胞为主的淋巴浆细胞浸润，伴有席纹状纤维化、闭塞性静脉炎、嗜酸粒细胞浸润，且一个或多个器官受累，多数会出现特征性血清IgG及IgG4浓度升高，也有少部分患者血清IgG浓度可正常[8]。患者经过糖皮质激素治疗后，多数血清IgG4浓度会较基线期明显下降，但仍高于参考区间水平[9]。但血清IgG4水平升高并非IgG4－RD所特异，在一些风湿免疫性疾病等尤其是类风湿关节炎患者中，也存在一定比例患者血清IgG4水平增高[10]。 本报道中的两例患者，均为50岁左右的中年男性，属于IgG4－RD多发人群。病例1患者根据实验室检查结合病理检查结果，临床确诊为IgG4相关性B淋巴细胞增殖性疾病，其颈部，腹腔等多发淋巴结肿大症状，及淋巴结活检增生组织中可见较多浆细胞，增生浆细胞中IgG4阳性浆细胞比例大于IgG阳性浆细胞，均符合IgG4相关性疾病病理特征，也与实验室检测血清IgG4及IgG水平相符。实验室检查结果中，嗜酸性粒细胞比例增高，血沉增高，贫血，白球比例倒置，骨髓涂片中异常浆细胞多见，血清免疫球蛋白IgG及IgG4显著增高，血清κ、λ定量增高，符合IgG4－RD。在治疗过程中，嗜酸性粒细胞比例，血沉降低，血清免疫球蛋白IgG及IgG4，血清κ、λ定量逐渐降低，且趋势较为一致，骨髓涂片中浆细胞形态比例均恢复正常。病例2属于目前报道较多的IgG4相关性肾病病例，患者存在肾脏损害，肾脏活检结果结合实验室检测结果，进行确诊。实验室检测结果中除了具有与病例1相同的基本IgG－RD特征性异常结果外，还存在免疫球蛋白IgE显著增高，也属于IgG－RD患者中常出现的实验室检测特征性结果。在住院接受治疗后，患者嗜酸性粒细胞比例、血沉、血清κ、λ定量恢复正常，血清免疫球蛋白IgG及IgG4检测结果降低，IgG4水平仍显著高于参考区间。 两例患者中，无论治疗前或治疗后，血清免疫球蛋白IgG4浓度始终高于IgG浓度。一般情况下，IgG4属于IgG亚类的一种，且所占比例较低，个体的血清IgG4浓度应显著低于血清IgG浓度。本报道中的标本采集及检测操作均符合要求，通过IgG和IgG4的稀释回收实验，排除了样品浓度过高，试剂检测局限的可能性，保证了采用此试剂检测结果的准确性。因此产生这两例病例的检测结果有可能由于试剂设计及病理情况下总IgG抗体与IgG4抗体的选择和生物学效应差异等原因。本实验室检测血清IgG及IgG4浓度均采用西门子公司的免疫球蛋白测定试剂盒，其中IgG是用高纯度人免疫球蛋白G免疫兔子制成的液体动物血清作为特异性抗体，IgG4采用来源于羊的抗人免疫球蛋白G4作为特异性抗体，与人体液标本中的蛋白形成免疫复合物，从而使穿过标本的光束发生散射，散射光强度与标本中相关蛋白的浓度成正比，与已知的标准浓度进行对比得到浓度结果。试剂IgG检测针对所有4个亚型，IgG4检测试剂仅针对1个亚型，在试剂灵敏度方面有可能存在差异，其次，由于IgG4与其他3种亚型在形态结构和功能上存在一定差异，可能在不同反应环境中，IgG4稳定性及其与抗体的结合能力不同，一定环境下可表现双特异性抗原表型，总IgG和IgG4抗体的选择及生物学效应的差异导致产生此类结果。目前发表的文章中，尚无血清IgG检测浓度低于IgG4浓度的报道，具体原因有待进一步研究。 更多精彩尽在中华检验医学杂志 |
