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南边09:22 女23岁，2月前受寒后出现咳嗽、咳痰、咳嗽为阵发性，咳嗽无明显规律性，偶咳少量黄白黏痰，当时无发热，无痰中带血及咯血，无口干、眼干、盗汗、乏力，无抽搐、寒战及大小便失禁。曾在当地间断抗感染治疗（具体药物不详），效果欠佳。1天前无明显诱因出现发热，体温最高达38，发热时伴全身关节酸痛，伴有憋气，限制一般性体力活动，故来我院就诊，故收入病房进一步诊治。自发病以来，患者饮食及睡眠均欠佳，体重无明显减轻，大小便未见异常。 血常规：白细胞10.2*10^9/L，中性粒细胞计数7.9*10^9/L，中性粒细胞百分比77.7%。超敏C反应蛋白：.57mg/L。 南边09:28 大家看看，典型病例 哦09:29 里面坏死还是脂肪？ 南边09:29 是坏死,囊变. 南边09:30 临床：女性、23岁，排除：胸腺瘤、生殖类肿瘤。首先考虑：淋巴瘤、畸胎瘤 南边09:32 无脂肪、无钙化，大，强化明显，坏死灶边界清，胸水 南边09:32 淋巴瘤 南边09:32 还有就是居中、坏死多 南边09:33 弥漫大B 左心室09:34 淋巴瘤强化有什么特点哦潘老师 南边09:36 轻~中度强化，实性部分强化，但是程度有差异 南边09:35 大家有没有觉得这么大，却分叶很少 阳光明媚09:36 支气管受侵不明显 南边09:37 这种只能说受压很明显啊，受侵犯就不好说 阳光明媚09:38 是，周围组织以受压为主 南边09:39 患者，女性，35岁，咳嗽伴声嘶，外院CT示前纵膈占位累及心包，胸水. 南边09:39 大家看看，分析一下 南边09:41 我现在学习黄勇老师的前纵隔肿瘤 南边09:41 找病例琢磨一下 阳光明媚09:42 支持淋巴瘤上纵膈病变，多发，密度偏低，包饶血管，增强边缘强化明显，心包积液特明显 南边09:45 大家说说征象 八爪[表情]09:46 有没有肺窗，是不是肺上的，有一层边缘好像有支气管影？ 南边09:47 肺不考虑 八爪[表情]09:50 纵隔内软组织密度影，浸润生长，包绕血管，前方突破前胸壁，侵犯胸壁软组织形成包块，轻度强化，胸水，心包积液 我还是首先考虑淋巴瘤吧 南边09:51 多个间隙是否有 侵犯前胸壁 35岁，女性，生殖不考虑吧 南边09:54 胸腺瘤考虑吗 阳光明媚09:54 不考虑 左心室09:54 没症状 南边09:55 症状不一定可靠，重症肌无力发生率不是那么高 春秋09:55 胸腺瘤应该是单起源膨胀性生长 南边09:55 有，要提示，没有不能说明问题 南边09:55 对，不应该跨这么多间隙 阳光明媚09:55 女性，35岁，病灶形态太散，可以排除胸腺瘤及生殖细胞瘤，没脂肪及钙化，畸胎瘤可以排除；不是多个淋巴肿大性病变，转移可以排除吧，那首选淋巴瘤吧 南边09:56 胸壁侵犯的少 阳光明媚09:56 潘老师这个心包及胸膜都受侵犯了吧 南边09:57 胸膜不明显，心包好像有增厚 有胸水，但是没看到直接侵犯的结节 左心室09:57 如果这个人是男的要怎么考虑 南边09:58 男性就要考虑与生殖细胞瘤的鉴别 八爪[表情]09:58 潘老师，如果胸膜没有受侵，那么胸水产生的原因是什么呢？ 南边09:58 一般我们提示侵犯时看到了直接依据 南边09:59 没看到不敢说 左心室09:58 与生殖细胞瘤怎么鉴别 南边09:59 如果需要考虑，首先查HCG 南边09:59 我们无需那么复杂去鉴别 南边10:00 胸壁侵犯也是淋巴瘤的特点 南边10:00 明显胸壁来源啊 南边10:04 这也是特点，一般骨破坏偏轻 阳光明媚10:05 阳光明媚10:05 胸壁病灶与纵膈病灶有一定距离，是侵犯还是转移？ 南边10:06 没给骨窗，按理这里的骨质毛糙 南边10:06 应该受侵犯了 南边10:06 在肿瘤的主体区域 南边10:04 问个问题：与胸腺癌如何鉴别？ 南边10:08 我说一下 南边10:08 首先谈到大小 黄勇主任提示：大于15cm，要考虑淋巴瘤 但是不等于小于15cm的就不是淋巴瘤，大家不能误解 南边10:10 只是提示大于的一般多为淋巴瘤 南边10:10 其次我对于胸腺癌与侵袭性胸腺瘤的看法 南边10:11 我觉得有一点差异，就是远处转移、淋巴结、血管侵犯 其他的表现大同小异 南边10:12 影像上鉴别的依据不是很充分，除非出现了：远处转移、纵隔淋巴结肿大、血管侵犯 阳光明媚10:12 胸腺癌一般包膜不完整吧，容易向周围组织侵犯 南边10:12 不一定 南边10:12 我们看到的侵犯往往是附近的脂肪间隙密度增高而已 脂肪密度增高是肿瘤组织代替的吗，潘老师？ 南边10:14 是 南边10:13 胸腺癌与淋巴瘤如何鉴别？ 南边10:14 一般胸腺癌多在40岁以上，最起码30岁以上 如果30岁以下一般不要去考虑，除非读片，稀奇古怪的，日常工作中罕见 南边10:16 淋巴瘤40岁以上的：弥漫大B、结节硬化型HD HD比较有结节，多个结节 基本上有纵隔淋巴结肿大 坏死少见 不侵犯胸膜，侵犯肺 南边10:18 弥漫大B：坏死多见，坏死内壁清楚 包绕血管，其实也就是多腔隙生长 很少累及胸膜 纵隔淋巴结肿大，其他区域少见，易累及肺 南边10:19 大体是这样的 南边10:19 胸腺癌：形态多分叶，坏死多见，内壁相对不清楚 胸膜多受累及，也就是说见到胸膜结节，多倾向于胸腺癌，不倾向于淋巴瘤 可以侵犯血管，可以远处转移、淋巴结肿大 前胸壁侵犯的少 南边10:21 我们看看上面这一例 南边10:21 35岁，年龄偏轻 南边10:22 胸水，没看到结节，也就是说两者都可以，鉴别价值不大 南边10:23 多腔隙生长、胸壁侵犯，倾向于淋巴瘤 南边10:23 大家补充一下吧 Mr.Z10:23 潘老师，怎么理解淋巴瘤易侵犯肺，不易侵犯胸膜，是跳跃性的吗？ 南边10:24 这个我也考虑过很久，一般我们看到的侵犯都在附近 南边10:24 不是跳跃性的 Mr.Z10:24 如果是直接侵犯肺 为什么胸膜没受累 南边10:25 我想是胸膜有受累，只是没有想胸腺瘤那样会有结节之类的表现出来 阳光明媚10:25 支持 南边10:25 因为没有表现出来，我们影像上就不能去定 南边10:26 其实你能透过胸膜进入肺内，胸膜不受累说不过去，只是影像没表现 Mr.Z10:26 是的 阳光明媚10:26 影像没表现出来，不代表胸膜没事 南边10:26 黄主任的课件内容太庞大，真的很难吃透，需要很长时间 ]南边10:29 淋巴管四通八达，可以去的，只是一般来说淋巴回流有自己的套路，一般是按常规的引流渠道走，但是也有不走寻常路的；换个角度：就像有一些司机逆行，这些不按常规引流方向转移的，你就按逆行的司机去看待 南边10:32 我们的理解是淋巴引流相当于单行线，淋巴结就是单行线上的收费站，先多在这条线上的收费站留下痕迹，但是这个癌肿司机不按套路走，不在这条线上，跑偏了，跑到其他地方也有 南边10:33 这也就是我们一般会按引流途径去找淋巴结，但是所有区域都要看看 阳光明媚10:33 肿瘤君可以逆行走 黄勇10:52 其实我的长处在厚度，大宗病例的积累 整理者山鹰勇涌 赞赏 人赞赏 |
