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颈动脉间隙占位性病变的影像学分析 颈部解剖结构复杂，组织成分繁多，发生于颈部的肿块常为临床诊断的难点。根据肿块所处不同颈部筋膜及其影像特点有助于作出诊断和鉴别。我们总结了19例颈动脉间隙(carotidspace,简称CS）病变，以探讨颈部肿块影像学特点及影像诊断方法的选择。 材料与方法 一、一般资料 本组19例颈部肿块中男9例，女10例，年龄18～73岁。肿块位于右侧11例，左侧8例。5例副神经节瘤（3例颈动脉体瘤、2例颈静脉球瘤）和2例神经鞘瘤均表现为缓慢增大的颈部无痛性肿块，病程1～5年。7例淋巴结病变中2例为非何杰金淋巴瘤，5例淋巴结转移癌。后者原发肿瘤分别为鼻咽癌，上段食管癌，上颌窦癌，颌下腺癌及甲状腺癌各1例。 以上病例均经手术或活检病理证实。2例感染性病变中1例为颈部肿物伴发热，经穿刺病理证实为结核性脓肿；1例中耳炎术后4个月出现伸舌偏斜，手术病理证实为炎性肉芽肿。2例原发肺癌伴上腔静脉综合征，合并颈内静脉血栓。1例颈部肿物10年突然增大1个月，手术证实系Kimura病（嗜酸性淋巴细胞肉芽肿）。 二、影像学检查方法 CT检查采用Max型CT机，层厚、间距均为5mm。增强用欧乃派克-或质量分数为60%的泛影葡胺ml，以2～3ml/s静脉推注后连续扫描。 MRI检查设备为MagnetomB1.0T磁共振仪，采用自旋回波T1WI和T2WI轴面、矢状面和冠状面扫描，层厚5～8mm，层间距2mm，均采用钆-喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）进行增强扫描。 结果 一、CT表现(图1～6) CT检查15例。13例CS占位性病变中颈动脉体瘤及神经鞘瘤各2例，均位于颈动、静脉深面。前者边缘欠清，增强后肿瘤与血管密度相似；后者边缘清楚，1例可见囊变。其余病变均位于颈动、静脉浅面。其中转移瘤和淋巴瘤分别为5例和2例，前者呈中等、不均匀强化，3例为多发；后者均为多发，呈环行强化。结核脓肿及Kimura病各1例，前者以囊性为主，囊壁强化；后者边缘模糊累及腮腺，呈不均匀强化。另有2例右颈内静脉血栓见管腔扩张，管壁增厚伴强化，腔内见充盈缺损。 二、MRI表现(图7～9) MRI检查4例。3例副神经节瘤中1例为颈动脉体瘤，位于颈动脉分叉部，冠状面及矢状面扫描显示颈内外动脉受压，分叉角度增大；2例颈静脉球瘤均见颅底颈静脉窝扩大。上述肿瘤直径在3.0～5.5cm，边界较清楚，T1WI呈等或低信号，T2WI以高信号为主，瘤体内均见点条状“流空”（“胡椒盐”征），增强均有明显强化。另1例中耳炎术后，T1WI冠状面示自左中耳向下方颈动脉间隙内延伸的低信号区，形态不规则，强化明显。 讨论 一、颈动脉间隙的解剖 CS系颈深筋膜包围而成，从颅底至主动脉弓水平以舌骨为界分为舌骨上区和舌骨下区。其内贯穿全长的成分有颈总动脉、颈内静脉，以及迷走、交感神经丛和颈深淋巴链；舌骨上区还有第IX、XI、XII对颅神经和颈内动脉。源于上述结构的CS占位性病变有：血管异常、各种神经源性肿瘤、累及淋巴结的原发或继发恶性肿瘤和各种感染性反应性淋巴腺病。 二、颈动脉间隙常见病变影像表现及鉴别 1．神经源性肿瘤：其中副神经节瘤是CS常见的良性肿瘤，以发生于迷走神经颈静脉节的颈静脉球瘤及位于颈动脉分叉处的颈动脉体瘤多见。 颈静脉球瘤在CT及MRI上显示为伴有颅底颈静脉窝扩大的软组织肿块，本组2例（图7）。 颈动脉球瘤由于为富血管型肿瘤，在CT上强化程度可达血管水平，部分病例边缘不清楚。在MRI的冠状面和矢状面可见颈内、外动脉分叉角度增大及“胡椒盐”征（图8，9）。以上为本病与其他神经源性肿瘤的鉴别点。本组1例颈动脉体瘤，MRI显示同侧舌肌萎缩，这与文献报告舌下神经受累有关。 好发于CS的另一类良性神经源性肿瘤为神经鞘瘤和神经纤维瘤，尤以神经鞘瘤多见。CT表现为边缘清楚光滑，强化程度较弱，可呈中等斑驳样强化。 文献报告少数病灶可见钙化和囊性变，本组见1例（图1）。 2．颈部淋巴腺病：累及CS颈深淋巴链者包括肿瘤性和感染性病变。前者又有原发（如淋巴瘤）与继发（淋巴结转移癌）之分。颈深淋巴链是头颈部所有淋巴链的共同通路，故转移瘤常为来自头颈部的肿瘤。 本组5例淋巴结转移中，3例为多发，均符合淋巴结转移的CT诊断标准。结合原发肿瘤病史，诊断多无困难。另有单发淋巴结转移结外蔓延者2例，直径在5.0～6.0cm，为形态不规则，不均匀强化的肿块。与神经源性肿瘤的鉴别点在于前者位于颈动、静脉浅面（图2），后者在颈动、静脉深面，可呈分离性血管移位（图3）。本组1例淋巴结转移癌，CT示同侧舌肌及胸锁乳突肌萎缩，因颈静脉孔区受累，舌下及副神经损伤所致（图4）。 累及颈深淋巴链的原发肿瘤常为淋巴瘤，以非何杰金淋巴瘤多见。典型的CT、MRI表现为双侧性、多发淋巴结肿大，直径约3～10cm，密度多均匀，仅非何杰金淋巴瘤偶见中心坏死，确诊还需活检。本组2例非何杰金淋巴瘤均有其他组淋巴结受累，可资鉴别。 3．感染性病变：CS的感染性病变常为邻近间隙的化脓菌或结核菌感染侵及颈深淋巴链所致。临床表现为伴感染症状的颈部压痛性肿块。CT及MRI上显示病变范围大，边缘模糊，脓肿形成后可为边缘强化的囊性结构影。本组见1例CS的结核性脓肿（图5）。 4．其他：偶尔可见CS内颈静脉血栓形成，多由于恶性肿瘤压迫，滥用药物或既往有中心静脉插管损伤所致。Kimura病为一种累及腮腺和颈部淋巴结的血管淋巴组织增生性病变，好发于年轻男性，颈部肿块病程可达一、二十年。本组1例CT有上述表现，手术证实为Kimura病伴感染（图6）。此病罕见，结合病程长，影像检查有腮腺受累应想到该病，最后确诊需经活检或手术病理证实。 三、不同影像检查方法的意义及其选择 CT和MRI是颈部肿块定位的有效手段，根据增强特点及其与颈部血管的关系有助定性诊断及鉴别。我们认为疑有累及鼻咽部CS的病变者以MRI为首选，因其可通过冠状面和矢状面观察到颅底受累及颅内蔓延的情况，而位于舌骨下区的病变，CT检查即可获得满意的结果，因为脂肪间隙的存在可以提供天然的组织对比。发生于舌骨上区，特别是鼻咽段及颅底的病变可累及各神经孔裂造成颅神经瘫痪，CT及MRI扫描有助于寻找造成颅神经损害的原因及部位。并能对CS内的淋巴腺病进行多因素评价，从而对原发或转移性淋巴腺病的鉴别提供帮助。 图1 神经鞘瘤伴囊性变。CT增强扫描示右颈动脉间隙舌骨水平一囊实性肿物（↑） 图2 上颌窦癌颈深淋巴结转移。CT增强扫描见右颈动脉间隙一软组织肿块不均匀强化，血管受压内移（↑） 图3 神经鞘瘤。CT增强扫描示左颈动脉间隙一中等斑驳状强化，血管受压向前外移位（↑） 图4 颌下腺癌颈深淋巴结转移。CT增强扫描于颈动脉间隙血管外侧见一环形强化影(↑)，右舌内外肌萎缩消失（▲） 图5 颈部结核性脓肿。增强CT扫描示右颈动脉间隙有一环形强化的囊实性肿物，边缘模糊（↑） 图6Kimura病伴感染。CT增强扫描示左腮腺及颈深淋巴链多发淋巴结肿大，腮腺浅层皮下及邻近脂肪结构模糊（↑） 图7 化学感受器瘤。MRIT1WI轴面像显示右颈静脉孔扩大，局部软组织肿块内见血液流空信号(↑) 图8 化学感受器瘤。MRI矢状面增强扫描，示右颈动脉分叉水平见一明显强化的肿块，内见“胡椒盐”征，可见颈内外动脉分叉角度增大（↑） 图9 与图2为同一病人。MRI轴面像。肿块内见流空信号(↑)，右侧舌肌信号高于左侧，脂肪成分增多。 患者，男性，48岁。发作性左侧肢体麻木，每次持续9-15分钟，发作时伴濒死感，最初时1-2星期发作一次，此后发作越来越频繁，近一周来每日发作3-4次，总病程三个月，医院诊断不明。我院心内科就诊后因为多次心电图、超声心动、Holter等检查均未发现异常，心脏科医生建议患者到神经科门诊就诊。患者否认高血压、糖尿病史，否认烟酒嗜好。那天来到小舟门诊，查体：颈部未闻及血管杂音，神经系统检查无阳性发现。就诊过程中病人有发作，因不能排除TIA，小舟利用中午的时间给病人做了TCD检查。 TCD报告： 印象：RICAex未测及血流，RCCA呈低血流高阻力频谱，RMCA血流速度减慢频谱相对正常，RSCA血流低平：①RACA反向，LACA血流代偿性增快；②ROA未测及血流；③RPCA血流速度和频谱正常。 诊断：RICAex严重狭窄或闭塞：①AcoA开放，血流从左至右，侧支代偿良好；②ROA侧支未开放；③RPcoA未开放。 答案：右侧岩骨尖粘液瘤 另一个病例： 右侧肢体无力，MR下图所示： 随即DSA检查： 左侧ICA闭塞，通过前交通动脉左侧大脑中动脉靠右侧ICA供血，后循环通过软脑膜动脉供应左MCA供血区。 复查头MRI如下： 颈静脉颈动脉周围占位 颈部占位切除，病理为神经鞘瘤。手术后复查DSA，下图。左侧ICA开放。 赞赏 |
