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科普：

我们自年开始正式实施“四免一关怀”政策，大量患者因此获得了正规的抗病毒治疗。大多数患者的病毒量得到有效控制，但是仍有少部分患者在上药后病情加重，这可能是免疫重建炎症综合征（IRIS）在作祟。

这种情况在CD4较低的患者发生率较高，尤其是CD4≤50的患者。

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免疫重建炎症综合征（IRIS）

人们对发生于抗病毒治疗（HAART）开始后出现免疫重建过程中的疾病（曾经诊断或未被诊断）称之为免疫重建炎性综合征（immunereconstitutioninflammationsyndrome,IRIS）。早期的IRIS发生在HAART后3个月内，为原有活动性机会性感染的扩大反应，后期的IRIS为免疫系统恢复对体内残留的无活性的病原体特异性反应。

以结核合并IRIS为例，正常情况下（下半部分）结核菌载量和免疫应答在时间上紧密结合，且开始治疗时炎症（和临床症状）随着结核分枝杆菌载量下降消失。免疫功能受损时（上半部分）结核分枝杆菌过度生长，当免疫功能恢复时产生过度旺盛的炎症反应。

结核合并IRIS

在开始治疗后，HIV感染者可能出现下列2类IRIS中的任意一种：

“治疗矛盾反应”：在抗病毒治疗后开始出现的与治疗相关的疾病（如原有的结核感染）矛盾性地变得更加严重。

“暴露型”IRIS：免疫功能回复后使得原先隐匿的感染出现明显的临床症状。

机制

目前对IRIS的机制仍在研究阶段，具体机制尚未明确。

已有研究指出，IRIS是对机会型共感染对特定CD4+T淋巴细胞扩增失调导致的，而DanielL.Barber等研究者在基于动物实验的基础上提出了IRIS可能由先天免疫系统在T细胞的帮助下高反应性引起的假设（下图b）。在感染T细胞缺陷的宿主时，巨噬细胞在病原体刺激作用下不完全激活，随着时间的推移，越来越多的巨噬细胞在宿主组织中积累。当免疫抑制解除，CD4+T淋巴细胞迅速免疫重建，他们爆发性产生的IFN-γ导致大量巨噬细胞被完全激活，促炎介质急剧增加引发炎性反应。

IRIS模型（a.正常过程b.可能的IRIS模型c.IRIS通常只在T细胞缺陷的个体中产生）

IRIS的临床表现

IRIS的疾病谱包括发热、淋巴结肿大、肺及中枢神经系统病变、皮疹、急性肝炎或其他机会性感染的表现。

机会性感染（左）和非感染性疾病（右）

IRIS的典型起始时间为抗病毒治疗开始后的前8周任何时间，但也有观察到直到6个月才出现。在初始治疗失败并成功调整为二线药物时IRIS也可出现。

IRIS的诊断与治疗

根据中国艾滋病诊疗指南版IRIS诊断的参考标准:

(1)艾滋病患者接受HAART后，结核病或隐球菌脑膜炎等机会性感染的临床症状出现恶化。在患者对HAART产生应答的同时，伴随着过度炎性反应，结核病病情加重及病灶扩大或新出现病灶，隐球菌脑膜炎患者出现头痛加重、颅内压升高等。

(2)这种临床症状加重与新的机会性感染、HIV相关肿瘤、药物不良反应、耐药或治疗失败无关。

(3)HAART后HIV载量下降和/或CD4+T淋巴细胞计数增加。

中国艾滋病诊疗指南(版)推荐的机会性感染的治疗时机

先抗结核治疗,再启动HAART。

对于CD4+T淋巴细胞50个/μl的严重免疫缺陷的患者，

建议在抗结核2周内开始HAART；

对于CD4+T淋巴细胞≥50个/μl的患者，

建议在8周内尽快启动HAART。

对于合并口腔真菌感染的患者应尽快进行HAART

，可在抗真菌感染的同时进行HAART。

艾滋病合并隐球菌肺炎的患者应在抗隐球菌治疗2周

内尽早进行HAART；

对于合并隐球菌脑膜炎的患者过早进行HAART

可能会增加病死率，

故HAART应考虑适当延迟，

一般以正规抗隐球菌治疗后4~6周启动HAART为宜。

治疗上，建议先控制急性期机会性感染后再开始HAART以减少IRIS的发生。

IRIS轻度为自限性，中度可进行对症治疗，重度可短期应用糖皮质激素或非甾体类抗炎药控制。糖皮质激素避免用于卡波西肉瘤患者以及不确定的结核病IRIS患者（即不能排除治疗无效的情况）。CMV感染患者慎用糖皮质激素，如需要使用，应当采取短程口服治疗。

首次进行HAART、基线病毒载量高、基线T淋巴细胞较低均为IRIS发生的危险因素。抗病毒治疗前应该谨慎有效控制急性期机会性感染后再进行HAART，能够有效减少IRIS的发生。

参考文献：

1.国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册第4版

2.中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组,中国疾病预防与控制中心.中国艾滋病诊疗指南(版)[J].传染病信息,(6).

3.李凌君,蔡卫平,唐小平,etal.HIV/AIDS患者免疫重建综合征[J].国际流行病学传染病学杂志,,33(3):-.

4.BarberDL,AndradeBB,SeretiI,etal.Immunereconstitutioninflammatorysyndrome:thetroublewithimmunitywhenyouhadnone[J].NatureReviewsMicrobiology,,10(2):---.