颈部的检查应在平静.自然的状态下进行,被检查者最好取舒适坐位,解开内衣,暴露颈部和肩部。如患者卧位。也应尽量充分暴露。检查时手法应轻柔,当怀疑颈椎有疾患时更应注意。

颈部外形与分区

正常人颈部直立,两侧对称.矮胖者较粗短,瘦长者较细长,男性甲状软骨比较突出,女性则平坦不显著,转头时可见胸锁乳突肌突起。头稍后仰.更易观察颈部有无包块、瘢痕和两侧是否对称。正常人在静坐时颈部血管不显露。

为描述和标记颈部病变的部位.根据解剖结构,颈部每侧又可分为两个大三角区域.即颈前三角和颈后三角。颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。颈后三角为胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。

颈部姿势与运动

正常人坐位时颈部直立,伸屈、转动自如，检查时应注意颈部静态与动态时的改变:如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。头部向一侧偏斜称为斜颈(toillis)，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。先天性斜颈者的胸锁乳突肌粗短,如两侧胸锁乳突肌差别不明显时,可嘱患者把头位复正.此时患侧胸锁乳突肌的胸骨端会立即隆起,为诊断本病的特征性表现。颈部运动受限并伴有疼痛,可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈部强直为脑膜受刺激的特征,见于各种脑膜炎.蛛网膜下腔出血等。

颈部皮肤与包块

1.颈部皮肤检查时注意有无蜘蛛痣、感染(疖.痈、结核)及其他局限性或广泛性病变.如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。

2.颈部包块检查时应注意其部位、数目.大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点。如为淋巴结肿大.质地不硬,有轻度压痛时.可能为非特异性淋巴结炎;如质地较硬.且伴有纵隔.胸腔或腹腔病变的症状或体征.则应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移;如为全身性、无痛性淋巴结肿大.则多见于血液系统疾病。如包块圆形.表面光滑.有囊样感、压迫能使之缩小,则可能为囊状瘤。若颈部包块弹性大又无全身症状.则应考虑囊肿的可能。肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在做吞咽动作时可随吞咽向上移动,以此可与颈前其他包块鉴别。

颈部血管

正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈,充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。在坐位或半坐位(身体呈45°)时,如颈静脉明显充盈.怒张或搏动，为异常征象.提示静颈脉压升高.见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征,以及胸腔、腹腔压力增加等情况。

颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。平卧位时若看不到颈静脉充盈.提示低血容量状态。颈静脉与有心房压小改变的关系.右侧颈部较左侧明显，可能是由于右无名静脉系上腔静脉的直接延续且较左无名静脉为短.故应观察右侧颈静脉。

正常人颈部动脉的搏动,只在剧烈活动后心搏出量增加时可见，且很微弱。如在安静状态下出现颈动脉的明显搏动,则多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血患者。因颈动脉和颈静脉都可能发生搏动,而且部位相近,故应鉴别。一般静脉搏动柔和，范围弥散,触诊时无搏动感;动脉搏动比较强劲，为膨胀性,搏动感明显。

听诊颈部血管,一般让患者取坐位,用钟型听诊器听诊,如发现异常杂音，应注意其部位.强度、性质、音调、传播方向和出现时间,以及患者姿势改变和呼吸等对杂音的影响。如在颈部大血管区听到血管性杂音,应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。颈动脉狭窄的典型杂音发自颈动脉分叉部,并向下颌部放射,出现于收缩中期,呈吹风样高音调性质。这种杂音往往提示强劲的颈动脉血流和颈动脉粥样硬化狭窄,但也可见于健侧颈动脉,可能是代偿性血流增快的关系。若在锁骨上窝处听到杂音,则可能为锁骨下动脉狭窄,见于颈肋压迫。颈静脉杂音最常出现于右侧颈下部，它随体位变动、转颈.呼吸等改变其性质,故与动脉杂音不同。如在右锁骨上窝听到低调、柔和连续性杂音,则可能为颈静脉血流快速流入上腔静脉口径较宽的球部所产生,这种静脉音是生理性的,用手指压迫颈静脉后即可消失。

甲状腺

甲状腺(thyroid)位于甲状软骨下方和两侧(图3-4-1),正常约15~25g,表面光滑,柔软不易触及。

甲状腺检查法:

1.视诊观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出,女性在青春发育期可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作,可见甲状腺随吞咽动作而向上移动,如不易辨认时.再嘱被检查者两手放于枕后,头向后仰,再进行观察即较明显。

2.触诊触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。

(1)甲状腺峡部:位于环状软骨下方第2~4气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸,可感到气管前软组织,判断有无增厚,请受检者吞咽,可感到此软组织在手指下滑动,判断有无长大和肿块。

(2)甲状腺侧叶

1)前面触诊:一手拇指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶.拇指在胸锁乳突肌前缘触诊,配合吞咽动作，重复检查,可触及被推挤的甲状腺(图3-4-2)。用同样的方法检查另一侧甲状腺。

2)后面触诊:类似前面触诊。一手示，中指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作,重复检查(图3-4-3)。用同样方法检查另一侧甲状腺。

3.听诊

当触到甲状腺肿大时.用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上,如听到低调的连续性静脉“嗡鸣"音,对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外,在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。

甲状腺肿大可分三度:不能看出肿大但能触及者为I度;能看到肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内者为II度;超过胸锁乳突肌外缘者为III度。引起甲状腺肿大的常见疾病如下:

1.甲状腺功能亢进肿大的甲状腺质地柔软,触诊时可有震颤,可能听到“嗡鸣"样血管杂音,是血管增多、增粗、血流增速的结果。

2.单纯性甲状腺肿腺体肿大很突出,可为弥漫性,也可为结节性,不伴有甲状腺功能亢进体征。

3.甲状腺癌触诊时包块可有结节感,不规则、质硬。因发展较慢,体积有时不大,易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。

4.慢性淋巴性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)呈弥漫性或结节性肿大,易与甲状腺癌相混淆。由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移,因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉搏动,而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内。触诊时摸不到颈总动脉搏动,可借此作鉴别。

5.甲状旁腺腺瘤甲状旁腺位于甲状腺之后,发生腺瘤时可使甲状腺突出,检查时也随吞咽移动,需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。

气管

正常人气管位于颈前正中部。检查时让患者取舒适坐位或仰卧位,使颈部处于自然直立状态,医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中指是否在示指与环指中间.或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积液、积气.纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧,而肺不张、肺硬化.胸膜粘连可将气管拉向患侧。

此外，主动脉弓动脉瘤时,由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下,因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动,称为Oliver征.