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10月28日

第一章基础护理知识和技能

第七节附1：护理体检（上）

护理体检是为了了解病人的健康状况，发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史，及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。

1.准备工作①环境。检查环境安静、舒适并具有私密性，室温适宜，最好以自然光线照明。②病人。护士站于病人右侧，充分暴露病人的受检部位，按一定顺序规范、轻柔、细致地实施体格检查。

2.体格检查的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。视诊可观察病人一般状态和许多全身性的体征，应作为护理体检的重点。触诊时应使用手指指腹，浅部触诊触及的深度为1cm，可以补充视诊的不足及进一步明确视诊所不能肯定的体征。心血管系统疾病护理体检应把重点放在听诊。

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压为人体的四大生命体征。

1.面容和表情常见的病态面容和表情有以下几种。

(1)急性病容：病人面颊潮红、烦躁不安、呼吸急促等。见于急性感染性疾病病人。

(2)慢性病容：病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神委靡。见于慢性消耗性疾病病人。

(3)病危面容：病人面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，皮肤湿冷，大汗淋漓。见于严重脱水、大出血、休克等病人。

(4)二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈淤血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

(5)甲状腺功能亢进症面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光炯炯有神、情绪激动易怒。

(6)满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和毳毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。

(7)肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。

2.营养状态根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、中等、不良、肥胖4个等级。肥胖是指体重超过标准体重的20%。消瘦是指体重低于正常体重的10%。

3.体位常见的有自动体位(可随意改变自身肢体及躯干)、被动体位(需别人帮助才能改变)及强迫体位(因某种疾病的影响必须采取某种体位)等。

4.四肢、脊柱与步态某些疾病可使病人步态异常或姿势改变，如小脑疾病时呈醉酒步态;帕金森病病人呈慌张步态;四肢畸形或脊柱疾病，可引起姿势和步态的异常。

5.皮肤黏膜检查

(1)皮下出血按之不退色，直径2mm称为出血点，直径3～5mm称为紫癜，直径5mm以上称为瘀斑，片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。

(2)皮肤检查的主要内容包括颜色、湿度、温度、弹性、皮疹、压疮、出血、蜘蛛痣及水肿。蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形如蜘蛛，多见于面、颈、上臂、前胸等上腔静脉所属处。产生与体内雌激素增高有关，常见于慢性肝炎病人，也可见于健康的妊娠期妇女。皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关。在病理情况下可发生出汗增多或无汗，夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病;无汗时皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。

6.淋巴结检查

(1)检查的方法、顺序和内容

①方法：手指指腹紧贴被查部位，由浅入深滑行触诊。

②顺序：从耳后开始，顺序检查颌下、颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟和腘窝的淋巴结。

③内容：数目、大小、硬度、有无触痛、粘连。

(2)主要临床意义

①非特异性淋巴结炎：压痛，质软，无粘连。

②恶性肿瘤淋巴结转移：局部性，质硬无压痛，与周围组织粘连固定，肺癌多转移至右侧锁骨上淋巴结或腋下淋巴结;胃癌易转移至左侧锁骨上淋巴结。

③淋巴结结核：多发生在颈部淋巴结，相互粘连且与周围组织粘连。

④全身淋巴结肿大：大小不等，遍及全身，无粘连。

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