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面对本专业层出不穷的共识与指南，你是不是爱恨交加，既想了解其内容，又苦于没有时间呢？别着急，本文会帮你在10分钟内了解以下五部版中国共识与指南的梗概与要点。 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（版） 主要介绍了我国社区获得性肺炎（CAP）的病原体类型及耐药特点、病情严重程度评估及治疗场所选择方法、重症CAP的诊断标准、CAP的抗感染治疗、及其补液、保持水电解质平衡、营养支持、血氧、辅助通气等综合治疗方法等。 1.CAP的抗感染治疗应在诊断后尽早启动，但不应忽视其鉴别诊断。 2.门诊轻症患者：口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸。青年无基础疾病或考虑支原体、衣原体感染者，可口服多西环素或米诺环素；大环内酯类药物可用于肺炎链球菌及肺炎支原体对其耐药率较低地区患者；其他患者可用呼吸喹诺酮类药物。 3.住院患者：单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类药。 4.需入住ICU的无基础病青壮年重症患者：推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗；老年或有基础病患者推荐联合用药。 5.有误吸风险患者：优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。 6.年龄≥65岁或有基础疾病的住院患者，应进一步评估其ESBL感染风险。对高风险患者可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南行经验性治疗。 7.怀疑流感病毒感染的CAP患者：应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48h也推荐应用。同时应注意继发细菌感染的可能。 8.抗感染治疗一般可于热退2～3天、且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停药指征。通常轻、中度患者的疗程为5～7天，重者适当延长；非典型病原体感染可延长至10～14天；金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程可延长至14～21天。 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 主要介绍了流行性感冒（流感）的诊断线索及确诊方法；成人、老年人、婴幼儿、孕产妇，以及重症流感患者的抗病毒治疗；抗病毒药物在流感预防中的应用；并重点介绍了常用流感抗病毒治疗药物的分类、特点疗效、及其选用。 1.快速流感诊断检测法（RIDT）有助于快速鉴别流感病毒感染，但假阴性结果较常见，不能用以排除疑似患者的流感诊断。 2.起始抗病毒治疗无需等待实验室确诊。对确诊或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患者，不论年龄、基础疾病、流感疫苗免疫状态、是否怀孕或分娩，以及流感病情严重程度等，都应尽早开始抗病毒治疗，且最好是在症状出现48h内开始。但对于发病已超过48h者，仍支持启动抗病毒治疗。 3.推荐使用的抗流感病毒药物为神经氨酸酶抑制剂，首选奥司他韦口服（75mg，2次/d×5d）；扎那米韦吸入（10mg，2次/d×5d）和帕拉米韦静脉滴注（适用于重症或无法口服者，～mg，1次/d×1～5d）可作为替代选择。 4.抗病毒药物是接种疫苗预防流感的有效辅助措施，有效率可达70%～90%，但不能代替疫苗。 5.流感爆发期间或接触流感患者后的以下人群，可以考虑预防性应用抗病毒药物：存在严重免疫缺陷、与流感并发症高危人群密切接触的卫生保健人员或≥l岁儿童、护士家庭成员或居住长期护理机构的人群等。 6.推荐用于流感预防的抗病毒药物是奥司他韦口服（75mg，1次/d），也可选用扎那米韦吸入（10mg，2次/d）。建议在暴露或潜在暴露期间每日应用，持续至最后一次暴露后第7天。暴露后超过48h者不建议进行抗病毒药物预防。 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识 详细介绍了各类常用雾化吸入装置的种类、原理、优缺点、及其雾化效能影响因素。讨论了常用雾化吸入药物的药理学特性及安全性；雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用；雾化吸入疗法注意事项和非雾化剂型使用原则等。 1.目前使用的雾化器主要有喷射雾化器、超声雾化器、振动筛孔雾化器等，只要使用方法正确，其临床效果均相似。 2.吸入性糖皮质激素（ICS）布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP），起效时间分别为3h和3d。 吸入性支气管舒张剂，包括短效选择性β2受体激动剂（SABA）特布他林和沙丁胺醇，以及短效胆碱受体拮抗剂（SAMA）异丙托溴铵，起效时间分别为5～15分钟和15～30分钟。上述药物可单用或联用于稳定期哮喘急性加重发作的预防；哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者、咳嗽变异性哮喘、以及严重感染后咳嗽的对症治疗。根据病情可长期或短期应用。 3.用于雾化吸入的抗菌药物主要有氨基糖苷类的阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素，β-内酰胺类的氨曲南、头孢他定，黏菌素，抗真菌药物二性霉素等。常和全身用抗菌素联用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症和多重耐药菌感染的院内获得性肺炎，如呼吸机相关性肺炎（VAP）等。但国内尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂。 4.可吸入的祛痰药主要有N-乙酰半胱氨酸和氨溴索。前者可改善特发性肺纤维化患者肺功能，对早期患者尤佳。后者可降低痰液黏稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质的分泌，使痰容易咳出，并有镇咳作用，但其雾化剂型国内尚未上市。 5.ICS对嗜酸粒细胞性支气管炎，扁桃体或腺样体切除等咽部手术后患者有良好疗效，通常采用中等剂量，如BUD混悬液2.0mg，2次/d。 6.急性会厌炎、急性喉炎是喉科急重症，以会厌-喉高度水肿为特征，少数病情凶险者很快窒息，病死率较高。治疗以全身使用抗菌药物和糖皮质激素为主，联合高剂量ICS是其非常重要的治疗方法。BUD混悬液2.0～4.0mg/次，可迅速缓解会厌及喉部水肿，建议每半小时重复1次，若2～3次后呼吸困难不能缓解，应及时做气管切开。 7.不推荐以静脉制剂替代雾化制剂使用。因为静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硝酸盐等，吸入后可能诱发哮喘。非雾化制剂也无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能增加肺部感染机率。 8.推荐存在术后肺部并发症危险因素的患者（如年龄≥65岁、吸烟指数≥、存在气管内定植菌、气道高反应性、呼气流速峰值L/min、肺功能处于临界状态或肺功能低者），可在术前及术后3～7d进行ICS联合支气管舒张剂雾化治疗，2～3次/d。 中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（年版） 详细介绍了肺结节的定义、分类、评估方法、肺癌风险评估和处理策略，以及治疗方面的最新进展与建议。 1.肺结节是指肺内直径≤3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰。 2.肺结节可分为实性、部分实性和磨玻璃密度结节等3类。其中，部分实性结节的恶性概率最高，其后依次为磨玻璃密度结节及实性结节。 3.推荐以胸部CT检查作为肺结节的标准检查方法。对胸部不定性结节常需要进行多次随访，建议采用低剂量扫描技术，以降低放射损伤。 4.肺癌高危结节包括：直径≥15mm，或表现出恶性CT征像（分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）且直径介于8～15mm之间的肺实性结节、直径8mm的部分实性结节。 5.对实性高危结节：应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需进一步检查（包括支气管镜、CT增强扫描、PET-CT扫描、经皮肺穿刺活检），及其治疗方法。对于高度怀疑为恶性、且适合外科手术治疗者，首选外科治疗。对肺癌可能性较小者，可抗炎治疗5-7天，休息1个月后复查。结节增大或无变化者，应由多学科会诊，决定是否进入临床治疗；结节缩小可在2年内进行随访。 6.对部分实性高危结节：应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进一步检查（结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检）；是否需手术切除或3个月后CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议在6个月、12个月和24个月时持续CT监测，无变化者长期年度CT复查，随访时间不小于3年。 7.肺癌中危结节包括：直径介于5～15mm且无明显恶性CT征象的非实性结节；直径≤8mm的部分实性结节；直径5mm的纯磨玻璃密度结节。 8.对非实性中危结节：应在3个月后复查，发现结节生长纳入高危结节处理，无生长性则继续随访2年。 9.对部分实性中危结节：应在3、6、12和24个月时进行薄层CT扫描，并作结节的薄层三维重建。如结节有生长性建议手术，无变化或缩小继续长期CT随访，随访时间不小于3年。 10.对纯磨玻璃密度中危结节：应在3个月、6个月、12个月和24个月时持续CT检测，结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。 11.肺癌低危结节包括：直径5mm的实性结节；或直径5mm的纯磨玻璃密度结节。前者的处理策略为：1年后随访，发现生长则纳入高危结节处理，无生长行年度随访。后者应进行年度CT复查，发现生长建议手术，无变化或缩小继续长期CT随访，随访时间不小于3年。 12.对CT随访过程中的新发结节，根据其直径大小做进一步处理，高危结节处理同基线扫描，鉴于新发结节的恶性可能性相对较大，其随访频率较基线扫描结节要高。 13.多发肺结节的处理原则：主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结节，建议多学科会诊。 14.肺癌的治疗：对疑为肺癌的肺结节进行临床分期，检查方法包括支气管镜、胸部及全腹CT增强，头颅双倍剂量MRI增强，有条件可行PET-CT检查，对确诊的肺癌依据类型和分期采用不同治疗方法。 特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识 介绍了特发性肺纤维化（IPF）的概念、诊断与鉴别、自然病程与急性加重，及其治疗方面的进展与共识。 1.IPF在肺组织学和胸部高分辨率CT（HRCT）上多表现为普通型间质性肺炎（UIP）。在临床上，需注意和间质性肺疾病（ILD）的概念相区分。 2.特发性间质性肺炎（IIP）是指目前病因不明的间质性肺炎，属于ILD疾病谱中的一组疾病。IIP可分为主要的IIP、罕见的IIP和未分类的IIP等3大类。而IPF是主要的IIP中最为重要的一种类型。 3.胸部HRCT是诊断IPF的必要手段。UIP的HRCT特征性表现为胸膜下、基底部分布为主的网格影和蜂窝影，伴（或不伴）牵拉性支气管扩张，磨玻璃样改变常不明显。其中，蜂窝影是诊断确定UIP型的重要依据。 当胸部HRCT显示病变呈胸膜下、基底部分布，但只有网格改变，没有蜂窝影时，为可能的UIP型；当胸部HRCT示肺部病变分布特征和病变性质与上述情况不符时为非UIP型；如呈广泛微结节、气体陷闭、非蜂窝状改变的囊状影、广泛的磨玻璃影、实变影，或沿支气管血管束为著的分布特点，均提示其他疾病。 如UIP型改变合并胸膜异常，如胸膜斑、钙化、显著的胸腔积液时，多提示为其他疾病引起的继发性UIP。IPF患者可见轻度的纵隔淋巴结肿大，短轴直径通常1.5cm。 4.诊断IPF需排除其他已知原因的ILD（例如家庭或职业环境暴露、结缔组织病和药物毒性）；HRCT表现为UIP型者不建议行外科肺活检；已进行外科肺活检的患者，根据HRCT和外科肺活检特定的组合进行诊断。 5.以下辅助检查，如自身抗体、肿瘤标志物、支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞计数和分类，经支气管镜肺活检（TBLB）、经皮穿刺肺活检、经支气管淋巴结穿刺活检以及外科肺活检和纵隔镜淋巴结活检等，均有助于IPF与其他ILD相鉴别。 6.IPF的非药物治疗包括：戒烟、氧疗、肺康复等。对预后不良的终末期肺纤维化患者，气管插管机械通气治疗不能降低病死率。但机械通气可能是极少数IPF患者肺移植前的过渡方式。无创正压通气可能改善部分患者的缺氧，并延长其生存时间。 7.肺移植可改善IPF患者生活质量，提高生存率，5年生存率达50%～56%，国内已有多家医疗机构开展。推荐符合肺移植适应证的IPF患者纳入等待名单，进行移植前评估。 8.IPF尚无肯定显著有效的治疗药物。根据近年研究结果及我国实际，推荐有轻到中度肺功能障碍的IPF患者，酌情使用吡非尼酮或尼达尼布，但重度肺功能受损患者服用这些药物能否获益仍需进一步研究。 9.抗酸药与N-乙酰半胱氨酸：IPF易合并胃食管反流病，且其中近半数患者没有临床症状。应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，可能降低IPF患者胃食管反流相关肺损伤风险。N-乙酰半胱氨酸单药治疗可改善IPF患者的咳痰症状。但这类治疗对患者的FVC、急性加重频率和病死率，及其生活质量等无明显影响。 10.不推荐应用泼尼松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗稳定期的IPF，尽管其曾被认为是IPF的「标准治疗」。 11.对于没有合并静脉血栓栓塞症或心房颤动的IPF患者，不推荐长期应用抗凝药物治疗。 12.不推荐IPF患者应用西地那非或伊马替尼治疗。 13.不管IPF患者是否合并肺动脉高压，均不推荐应用波生坦或马西替坦治疗。 编辑：李晴 参考文献： 1.瞿介明,曹彬.中华结核和呼吸杂志,,39(4):-. 2.中华医学会呼吸病学分会,中华医学会儿科学分会.中华医学杂志,,96(2):85-90. 3.中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.中华医学杂志,,96(34):-. 4.周清华,范亚光,王颖.中国肺癌杂志,,19(12):-. 5.中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志,,39(6):-. 赞赏 |
