作者:韩峰邹如海

目的：采用超声引导穿刺活检技术进行颈部肿大淋巴结活检，评价应用价值。方法：回顾分析我科在年到年间，采用穿刺针经超声引导下进行的例颈部肿大淋巴结穿刺活检，根据活检标本所提供的病理诊断，分为6个级别，比较18G和16G穿刺针取目标组织的准确性及诊断效率。结果：例活检淋巴结中，其中采用18G穿刺针例，采用16G穿刺针例，比较所得到组织量情况，两组差异有统计学意义（P0.01），且16G组取材效率高于18G组。结论：超声引导淋巴结穿刺活检技术方法简便，病理诊断阳性率高，在条件允许情况下采用直径较大活检针，能提高诊断效率。

关键词：颈部淋巴结超声引导组织活检

超声引导下颈部表浅淋巴结穿刺活检是所有活检中难度和风险均较大的操作，其技术要求较高。此文是我科总结两年来开展该项工作的经验和体会，有一定的临床价值。

1、研究对象

年1月至年12月在我科行颈部肿大淋巴结引导穿刺活检的例病例。男例，女例，年龄2～86岁，平均(46+/-17)岁。其中采用18G穿刺针例，采用16G穿刺针例。病灶直径7-43mm。病理确诊恶性淋巴结例，良性例，未能诊断42例。

2、仪器与方法　

应用东芝Nemio17，美国Bard自动弹射式活检枪，采用16G及18G针，长度有px及20cm，取材长度15或22mm。患者术前常规查凝血酶原时间，应20s，血小板记数于正常范围，无明显出血倾向方可行穿刺活检。首先，常规超声检查，记录肿大淋巴结的大小、形态、内部回声、周边及内部血供情况，选择进针途径。确定穿刺部位后，常规消毒，铺巾，2%利多卡因局麻，应用彩超显像引导进针，以避开搏动性大血管。每例取材1～6针，所取组织条置于消毒滤纸上，然后放于10%甲醛溶液固定，送组织病理学检查。穿刺后观察1～2h患者无不适方可离去。取材效果评定方法：活检取出的组织参照病理结果分为未能取到组织、组织量太少不能诊断、组织量仅能做可能性定性诊断、组织量能做定性诊断、组织量能做可能性诊断、组织量能做明确诊断等6个级别。

3、统计学分析

应用SPSS13.0统计软件处理所获得的资料，样本资料采用两组独立样本等级资料比较的Mann-Whitney秩和检验。P0.05为差异有意义。详细数据见表1，2。

对18G与16G2组资料采用两组独立样本等级资料比较的Mann-Whitney秩和检验，比较所得到的组织量情况，u=-3.，P0.01，两组差异有统计学意义，且16G组取材效率高。通过两组独立样本等级资料分别比较18G组与16G组在取材针数不同是否影响诊断结果，u=-3.，P0.05，发现2组间在取材针数是无差别，可排除因取材次数不同引的偏差。

除一例鼻咽癌患者因放疗性皮肤改变导致穿刺孔不愈合外，例在穿刺活检后未出现明显并发症。

讨论

许多疾病都伴有淋巴结肿大，应用彩超对病变淋巴结的形态、内部回声、彩色多普勒、频谱多普勒(PWD)以及声学造影等方法进行观察，再结合病史体征对良恶性鉴别有一定意义，但仍存在一定数量的交叉，时常无法做出最终诊断。但是利用超声引导下穿刺活检则可以有效取得肿大淋巴结的组织样本，进行病理诊断，更有利于性质的判断。因此，取得的淋巴结组织样本在诊断中起着重要的作用。

近年我科颈部淋巴结活检的数量明显直线上升，平均每天可达3-5例。颈部神经、血管丰富，因此在实际操作中较其它部位风险较高，特别是恶性淋巴结常常伴有丰富的血流及坏死，或局部皮肤改变（特别是晚期浸润或放射治疗后）。因此，穿刺针的直径、取样条长度及穿刺针数常受到一定限制。穿刺条又受到淋巴结质地、大小等因素的影响，即使相同的发射距离，得到的有效组织条长度也不尽相同。在本实验中，我科医生分为二组，一组使用18G的穿刺针，一组则基本使用16G穿刺针，以减低因病例本身情况引起的偏差。

18G穿刺针直径为0.90mm，16G穿刺针直径为1.25mm，18G针较细，穿破皮肤组织能力较强，但是超声下显示较16G针要困难。同时针细易变形，所以在组织内行进时受影响较大，调整角度时也较难，取材部分更加纤细，组织变形的机率更大，特别是在面对较硬组织时，比如经过放射治疗后的淋巴结。因此18G的穿刺针在获取更大安全性的基础上，牺牲了取材效率。相比16G穿刺针直径较粗，穿破皮肤，特别是颈部的皮肤常需用锐利的针头预先破皮，但刺破皮肤，进入皮下组织后笔者感觉与18G相比差异不大。因直径增加，不易变形，因此就更加容易掌控，但引起出血的机率理论上是会增加。但是颈部淋巴结一般比较浅表，在穿刺后及时加压，可以有效的防止出血的发生。同时，16G的针更易显示，除了在手上更易掌控外，超声引导下显示清晰，相对也更安全，可以有效减少损伤周围重要器官的可能性。

通过本实验可以看出，16G穿刺针在取材效率方面要明显强于18G穿刺针，所以如果条件充许，则尽量采用16G的针。但对于淋巴结直径较小的、位置风险系数高、皮肤有改变的病例，建议为安全起见还是采用18G的穿刺针。

本组实验中，总有效率（可做出组织学诊断）占88%，而国内其它资料均在90%以上，相比，有所减低。这可能与病变的特点有关。首先我们的适应症较宽，有大量的淋巴结是直径小于10mm，但因有肿瘤病史，有必要进行活检。还有部分是颈部术后、放疗治疗或化疗后，局部的组织、结构改变明显，增加了操作的难度。