呼吸系统常见疾病

时间:2017-9-21来源:本站原创作者:佚名 点击:

呼吸系统

一、普通感冒:

1、症状:鼻咽部卡他症状为主。咽干咽痒或灼烧感,喷嚏流涕、鼻塞,少量咳嗽,无发热及全身症状。或仅有低热,不适,轻度畏寒,头痛。如无并发症,5-7天痊愈。

2、PE:无发热或有低热,鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血。

3、Lab:血常规:病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低,淋巴细胞比例升高。细菌性感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。病原学检查:可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒德类型,区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。

4、并发症:急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎、部分患者可以继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。

二、急性气管-支气管炎:

1、症状:常有急性上呼吸道感染症状。全身症状较轻,可有发热,38摄氏度左右,咳嗽咳痰,先干咳或少量粘液性痰,随后粘液脓性痰、痰量增多、咳嗽加剧。可连续2-3周,如迁延不愈,可演变成慢性支气管炎。

2、PE:体征不多,呼吸音正常,可在两肺闻及散在干湿性罗音,罗音部位不固定,咳嗽后可减少或消失。

3、Lab:血常规:白细胞计数和分类多无明显改变,细菌感染较重时,白细胞总数和中性粒细胞增多。痰培养可发现致病菌。X线胸片检查,多表现正常或仅有肺纹理增粗。

三、肺炎:

大叶性肺炎即肺泡性肺炎:炎症经肺泡→肺泡间孔(Cohn孔)→肺泡→肺段→肺叶,以肺泡腔病变为主,常见致病菌为肺炎球菌。X线显示节段性片状密度增高影。

小叶性肺炎即支气管性肺炎(bronchopneumonia):炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡,多继发于其他疾病:支气管炎、支气管扩张等。X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影

间质性肺炎以肺间质为主的炎症,累及支气管壁和支气管周围,有肺泡壁增生及间质水肿。X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。

(一)症状:多有淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染等诱因。

起病多急骤,寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛(五联征)。

发热:高热、伴寒战,可呈稽留热,全身肌肉酸痛;

咳嗽咳痰:痰少,可带血丝或呈铁锈色痰;

胃肠道反应可类似急腹症;

感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状。

既往是否同一部位患过肺炎(与肺癌引起的阻塞性肺炎鉴别)。

鉴别诊断:

1.肺结核:起病隐匿,干咳或咯血,少痰,消瘦,午后潮热盗汗,血常规基本正常,胸片肺上部病灶多件,空洞周围少量炎症,痰中可找到结核分枝杆菌。

肺癌:起病缓慢,不发热或低热,咳少量血痰,胸片多呈球形灶,边缘不规则,可有癌性空洞,内腔不整。

2.肺脓肿:咳大量黏液脓性痰或脓臭痰,高热,贫血,呼吸困难,病灶区叩诊呈浊音或实音,可闻及湿罗音,胸片大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清,可检圆形透亮区及液平面。

3.干酪样肺炎:结核中毒症状低热乏力,痰找抗酸杆菌阳性,胸片大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变。

4.肺癌:X线有时类似肺炎;但无急性感染表现;血白细胞也正常;进一步检查可协诊。

5.胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别;有消化道症状时与急腹症鉴别。

(二)体征:

急性发热面容,气急发绀,口周单纯疱疹,呼吸快、发绀,有败血症者:皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染;有脑膜炎者:颈强、病理性反射。血压、脉搏、意识情况。

肺部体征:

早期-患侧胸廓呼吸运动幅度减小,呼吸音减低

中期-肺实变体征:语颤增强,叩诊浊音,病理性支气管呼吸音

后期-湿罗音。累及胸膜时有胸膜摩擦音

(三)实验室检查:

血常规:WBC升高,N80%,并有核左移或中毒颗粒;痰涂片:革兰染色阳性及荚膜染色阳性;痰培养及血培养:可以确定病原体;PCR和荧光标记抗体检测。胸部X线检查:早期:肺纹理增粗或受累肺段,肺叶稍模糊;实变期:实变阴影中可见支气管气道征,肋膈角可有少量胸腔积液征;消散期:炎症逐渐吸收,可有片状区域吸收较快,呈现“假空洞”征;多数3~4周后才完全消散。

(四)治疗原则:

积极抗感染、支持疗法;2、止咳化碳、退热镇痛等对症处理;3、及时纠正感染性休克;4、防治并发症。

具体治疗:

1、首选:青霉素,对青霉素过敏者:红霉素、林可霉素,重症患者:第一、二、三代头孢菌素,疗程:通常为14天,或在退热后3天停药或改为口服,维持数日。

2、卧床休息

3、补充热量、水分、蛋白质及维生素等

并发症

n感染性休克

n胸膜炎、胸腔积液、脓胸

n肺脓肿

并发症治疗:

1.脓胸患者,应积极排脓引流;

2.感染性休克的治疗:

补充血容量,低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等;

血管活性药物的应用:多巴胺、阿拉明等,维持收缩压90mmHg,以保证重要器官的血液供应;

控制感染:对病因不明的重症感染患者,宜选用强而广谱的抗菌素,待病原菌明确之后,再作调整;

糖皮质激素的应用:对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素;

纠正水、电解质和酸碱紊乱;

处理心衰。

四、肺脓肿

症状:畏寒、高热,体温达39-40摄氏度,咳嗽咳痰,咯黏液脓性痰或大量脓臭痰,多有齿、口咽部感染灶或手术、劳累、受凉病史。

体征:全身中毒症状:发热、贫血、呼吸困难。慢性肺脓肿有杵状指。肺部体征:早起无异常体征,如病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,呼吸音减低,可闻及湿罗音。

检查:血常规白细胞计数升高,中性粒细胞比例在90%以上,慢性病人可稍增高或正常。胸片大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清,可检圆形透亮区及液平面。

痰培养加药敏试验,需要做需氧菌和厌氧菌培养。纤维支气管镜检查:有助于治疗和发现病因,还可行肺泡灌洗术,协助局部引流。

治疗:抗菌和痰液引流。

五、肺结核

分型:

原发肺结核I型

血行播散型肺结核II型

继发性肺结核III型

结核性胸膜炎IV型

肺外结核V型

1、原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。

原发综合征:原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结

胸内淋巴结结核

纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大

肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大

纵隔和肺门淋巴结均增大

增大的淋巴结边缘光滑或毛糙,少有融合现象,密度较均匀,可见钙化

增强扫描呈环形强化

2、血行播散型肺结核

急性粟粒型肺结核

细小结节影,广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下,可融合较大的结节影,可伴有小的肺泡性渗出病变。

亚急性或慢性血行播散型肺结核

新老病灶重叠,细小结节影,同时见结节样增生性病灶或钙化灶,也可有渗出性小病灶,还可有小的空洞性病变。

3、继发型肺结核

多位于两肺上叶后段或下叶背段。

包括浸润性肺结核,干酪样肺炎,结核球,纤维空洞性肺结核等。

并发症:可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病

问诊重点及体征:

(一)症状

全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等结核毒血症状

呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等

结核血行播散时可有高热

起病缓慢,少数发病急。与肺结核病人密切接触史,有无卡介苗接种史。幼年有无结核病史及用药情况。

(二)体检:

全身浅表淋巴结有无肿大,特别是颈部淋巴结。肺部听诊:两锁骨下区,两肩胛骨部及两腋下有无罗音,有无胸腔积液体征(视诊肋间饱满,呼吸动度减弱,触觉语颤减弱,叩诊浊音,听诊患侧呼吸音减弱或消失。气管向健侧偏移。)

(三)检查:

胸片可确定病灶部位、范围、性质,是否典型的浸润型病灶,纤维钙化病灶及空洞等。

血常规:可有贫血,白细胞计数正常。血沉加快。肝功能是否正常。

痰涂片、痰培养、痰聚合酶联免疫反应(PCR-TB-DNA)。痰找抗酸杆菌即结核分枝杆菌阳性。结核菌素试验阳性。胸部CT可发现微小或隐匿病变。支气管或肺泡灌洗液检出抗酸分枝杆菌。支气管或肺组织病理证实结核病变。

PPD试验结果判断:硬结直径5mm阴性,5~9mm弱阳性,10~19mm阳性,≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。

(四)治疗:抗结核化学药物治疗。

化疗(原则、药物、方案)

1、化疗原则早期、联用、适量、规律、全程。

2、化疗药物

一线药物,二线药物a.异烟肼(isoniazidH)b.利福平(rifampinR)c.链霉素(streptomycinS)d.吡嗪酰胺(pyrazinamideZ)e.乙胺丁醇(ethambutolE)

3、其他治疗

对症治疗(小量咯血:休息、镇静、止血;中等或大量咯血:患侧卧位、镇静、止血(垂体后叶素);咯血窒息是咯血致死的主要原因

糖皮质激素在结核病的应用:仅用于结核毒性症状严重者

肺结核的外科手术治疗。

六、肺癌:

年龄多40岁以上,咳嗽咯血,干咳少痰,大咳血。低热,气急,消瘦。吸烟史,家族肿瘤发病情况。

(一)症状:

1.癌肿本身引起的症状:咳嗽、咯血、胸闷、气急、喘鸣、发热、消瘦。

2.肿瘤局部扩展引起的症状:胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征,Pancoast癌:Horner′ssyndrome臂从神经压迫征。

3.远处转移引起的症状:脑、骨骼、肝、锁骨上淋巴结。

4.作用于其他系统引起的肺外表现(伴癌综合征paraneoplasticsyndrome):肥大性肺性骨关节病;促性腺激素;促肾上腺皮质激素样物;抗利尿激素;神经肌肉综合征;高钙血症;其他:支气管痉挛、心动过速、皮肌炎等。

体检:全身淋巴结,肺部体征,上腔静脉阻塞综合症:头面部、颈部、上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张。Homer综合症:病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧额部与胸壁无汗或少汗,也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛。副癌综合症:肥大性关节病、神经肌肉综合症及男性乳房发育征等。

检查:胸片发现可疑肿块阴影。中央型肺癌、周围型肺癌、细支气管肺泡癌。

痰找脱落细胞,肺部CT或MRI检查。支气管镜,经皮或CT引导下经皮穿刺,淋巴结活检。癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶(NSE),鳞癌抗原(Scc-Ag),CY,Ca等糖类抗原。

治疗:手术、放疗、化疗、介入、生物、基因、免疫治疗、中药治疗。

原则:1、非小细胞癌:

Ⅰ~Ⅲa期手术首选

Ⅲb期放疗为主

Ⅳ期化疗为主2、小细胞癌:化疗为主,辅以手术、放疗。

七、支气管扩张:

症状:慢性咳嗽,大量脓痰,反复咯血。痰量与体位改变有关。晨起或入夜卧床时咳嗽痰量较多。有呼吸道感染、过度劳累、情绪激动等诱因。呼吸道感染急性发作时,黄绿色脓痰明显增加,一日可达数百毫升,静置后分层:上层泡沫、中层混浊黏液,下层悬脓性成分,底层坏死组织。咯血反复发生,程度不等,从小量痰血到大量咯血,咯血量与病情严重程度有时不一致。继发感染,出现高热、纳差,重症肺功能衰竭,活动后气急、发绀。

体征:发绀、杵状指、贫血貌、体重下降,肺部:病灶区干湿罗音,部位固定。

检查:感染时血常规白细胞、中性粒细胞升高。血红蛋白、红细胞减少。痰液检查痰涂片发现脓细胞、大量细胞碎片及致病菌。X线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状,感染时可出现液平,多数小片状或斑片状模糊阴影。支气管造影或CT可见柱状或囊状扩张。支气管镜可协助诊断和治疗。

治疗:病因治疗,保持呼吸道通畅(祛痰、体位引流),控制感染,必要时手术。

八、慢性支气管炎:

(一)症状:慢性起病、反复发作和病程较长。

1、咳嗽:慢性、长期、反复。

2、咳痰:以白色粘痰为主,可有脓痰。

3、喘息:部分病人出现。

(二)体征:早期无阳性体征,并发感染时干湿罗音,并发肺气肿时有相应体征。

(三)实验室和其他检查

胸部影像学检查:诊断手段。

肺功能检查:早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量—容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍。

血常规检查:有感染或过敏时有意义。

痰检查:细菌培养有助于指导治疗。

(四)诊断标准

典型症状加上一定时间(≥3月/年×2年)可以考虑诊断,但应除外其他慢性肺部疾病(如肺结核、尘肺、支扩等)。

病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断。

(五)分型:

1、单纯型:咳嗽、咳痰。

2、喘息型:伴有喘息(实质上为慢支加哮喘)。

慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)

早期∶小气道(2mm直径)功能发生异常,大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常,常规肺功能检查正常。

后期:通气不足(小气道、大气道阻塞,通气功能下降,残气量增加);通气/血流比例失调;弥散障碍。通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留,通气/血流比例失调,弥散障碍出现缺氧,出现呼吸衰竭。

(一)症状:

痰、咳或/和喘

逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短。

(二)体征:

1、早期不明显。

2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱,触觉语颤减弱或消失,叩诊呈过清音,听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等。

(三)检查:

1、肺功能检查:主要检查,用于诊断、程度、预后等判断。

FEV1/FVC:评价气流受限指标。

FEV1占预计值%:评价严重程度。

吸入舒张剂后FEV1/FVC70%,FEV1占预计值%80%,表示不完全可逆。其他还有RV、TLC和RV/TLC。

2、影像学检查:肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平,两肺透亮度增加,心影狭长

3、心电图检查:低电压,但无诊断意义。

4、血气分析:判断呼吸衰竭。

5、血常规和痰检查

(四)分期:急性加重期、稳定期

(五)并发症

自发性气胸:有时不易诊断。

慢性呼吸衰竭:肺部感染为常见诱因。

慢性肺心病

(六)治疗:

急性加重期

诱因:如感染或气胸。

舒张支气管:β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类。

控制性吸氧

糖皮质激素

稳定期

高危因素:脱离。

舒张支气管:β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类。

祛痰药

长期家庭氧疗(LTOT):延缓肺动脉高压发生。

慢性呼吸衰竭:

症状:反复咳嗽咳痰,呼吸困难,发绀等

体检:口唇、黏膜、四肢末端发绀,皮肤温度下降。肺气肿:桶状胸、肋间隙增宽,呼吸频率加快,深度变浅,呼吸运动减弱,触觉语颤减弱,叩诊过清音,横膈和肺下界下移,听诊呼吸音低,有感染时可有干湿罗音,心率加快,心音遥远,叩诊心界减小。

检查:感染时血常规变化,胸片提示肺气肿、炎症。心电图:肺型P波,电轴右偏,顺钟向转位。痰培养。血气分析。电解质。

治疗:建立通畅气道,改善缺氧和纠正二氧化碳储留以及代谢紊乱。合理使用利尿剂,抗感染,防治消化道出血及休克。支持治疗。

1型呼衰:低氧血症,PaOmmHg,PaCO2=40mmHg

2型呼衰:通气性呼衰,PaCOmmHg和或PaOmmHg

九、胸腔积液

症状:原发病症状+气急胸闷,呼吸困难,重者不能平卧。

体征:视诊肋间饱满,呼吸动度减弱,触觉语颤减弱,叩诊浊音,听诊患侧呼吸音减弱或消失。气管向健侧偏移。

十、气胸:

症状:部分病人发生前有剧烈咳嗽,持重物,屏气或剧烈运动等诱因。先有胸痛,后胸闷,呼吸困难,刺激性咳嗽,健侧卧位,以减轻气急,重者不能平卧。表情紧张,烦躁不安,窒息感,发绀,心率加快,出汗虚脱,甚至休克,呼吸衰竭,意识丧失。

体征:气管向健侧移位,患侧胸廓饱满,呼吸运动和语颤减弱或消失,叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸肝浊音界下降,左侧气胸心界叩不清,张力性气胸可发生皮下气肿,血气胸可出现休克,发生呼吸衰竭、循环衰竭等相应体征。

十一:慢性肺源性心脏病

(一)病因:

支气管肺疾病:慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等。

胸廓运动障碍性疾病:胸廓活动受限、支气管扭曲。

肺血管疾病:少见,多为结缔组织疾病或原因不明。

其他:如睡眠呼吸暂停低通气综合征。

(二)症状及体征:

原发疾病的表现:因病而异。

肺动脉高压表现:P2亢进;辅助检查:如胸片肺动段突出、右下肺动脉干扩张等。

右心室肥厚表现:

1、剑突下心脏搏动或心音增强

2、活动后心悸

3、辅助检查:如胸片、心脏超声、心电图等

右心室扩大衰竭表现:

1、相对性三尖瓣关闭不全:三尖瓣收缩期杂音

2、上腔静脉回流受阻:颈静脉充盈

3、下腔静脉回流受阻:肝肿大、下肢水肿、腹水

呼吸衰竭表现

1、肺、心功能代偿期:主要是慢阻肺的表现,包括肺动脉高压和右室肥厚的表现。

2、肺、心功能失代偿期:有呼吸衰竭和心力衰竭表现。

(三)并发症:

肺性脑病

酸碱失衡及电解质紊乱

心律失常

休克

消化道出血

弥散性血管内凝血(DIC)

(四)实验室和其他检查

二图一片——协助诊断(主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者)

包括:心电图、超声心动图和胸片。

其他检查:血气分析(了解呼吸衰竭情况)、血常规(感染血象)、肺功能检查(早期防治)、痰菌检查(用药)。

心电图:电轴右偏,重度顺钟向转位,Rv1+Sv5≥1.05mV,肺型P波

超声心动图检查

1、右心室流出道内径(≥30mm)

2、右心室内径(≥20mm)

3、右心室前壁的厚度

4、右心房增大

胸片:

右下肺动脉干扩张,其横经≥15mm,横径与气管横径之比值≥1.07

肺动脉段明显突出,或其高度≥3mm,右心室增大征。

(五)治疗:

1、积极治疗原发病和诱因:感染是最常见诱因,但也有其他如慢阻肺伴气胸时。

2、控制呼吸衰竭:关键治疗措施。

3、治疗心力衰竭:上述措施效果不佳时或病情重时。利尿剂、强心剂、扩管剂。

4、并发症的治疗:主要与呼吸衰竭有关。有肺性脑病、酸碱失衡与电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和DIC。后三种多为晚期并发症。

5、营养支持治疗

6、缓解期治疗:增强免疫力,去除诱发因素,减少或避免急性加重期的发生。

十二、支气管哮喘

(一)症状

?反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。

?常在夜间和(或)清晨发作、加剧。

?可自行或经治疗缓解,缓解后如同常人。

?咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。

(二)体检

广泛哮鸣音,呼气音延长,轻度或非常严重时可不出现。

(三)实验室和其他检查

血液检查、痰液检查、呼吸功能检查(FEV1、FEV1/FVC%、PEF均减少,缓解期可恢复正常。)动脉血气分析、胸部X线检查、特异性变应原的检测

(四)诊断标准

1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。

2.可闻哮鸣音。

3.上述症状可经治疗或自行缓解。

4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性;(3)呼气流量峰值(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

符合1~4条或4、5条者,可诊断。

(五)分期

根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期(exacerbation)、慢性持续期(persistent)和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。

(六)并发症

气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病

(七)治疗:(1)脱离变应原(2)药物治疗

1.糖皮质激素

糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。

给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。

2.β2受体激动剂

3.茶碱

4.抗胆碱能药物

5.白三烯调节剂

6.其他治疗哮喘药物:色甘酸钠、抗组胺药物、可能减少口服激素剂量的药物、变应原特异性免疫疗法(SIT)

7.中药:可辨证施治,并酌情使用某些确有疗效的中(成)药。

(3)急性发作期治疗

1.轻度

?效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片。

?吸入β2受体激动剂。

?每日定时吸入糖皮质激素(~μg)或加用抗胆碱药。

2.中度

?规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂。

?氨茶碱0.~0.25g加入10%葡萄糖40ml中,缓慢静注。

?加大糖皮质激素吸入剂量(μg/d)或口服强的松20~60mg/d。

3.重度至危重度

?静滴氨茶碱或沙丁胺醇。

?口服白三烯拮抗剂。

?静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考~mg/d。

病情缓解改为口服激素,逐渐减量。

?持续雾化吸入β2受体激动剂,或雾化吸入抗胆碱药。

?预防呼吸道感染,维持水电解质和酸碱平衡。

?病情恶化缺氧不能纠正,进行机械通气。

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长按







































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