呼吸系统 一、普通感冒: 1、症状:鼻咽部卡他症状为主。咽干咽痒或灼烧感,喷嚏流涕、鼻塞,少量咳嗽,无发热及全身症状。或仅有低热,不适,轻度畏寒,头痛。如无并发症,5-7天痊愈。 2、PE:无发热或有低热,鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血。 3、Lab:血常规:病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低,淋巴细胞比例升高。细菌性感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。病原学检查:可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒德类型,区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。 4、并发症:急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎、部分患者可以继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。 二、急性气管-支气管炎: 1、症状:常有急性上呼吸道感染症状。全身症状较轻,可有发热,38摄氏度左右,咳嗽咳痰,先干咳或少量粘液性痰,随后粘液脓性痰、痰量增多、咳嗽加剧。可连续2-3周,如迁延不愈,可演变成慢性支气管炎。 2、PE:体征不多,呼吸音正常,可在两肺闻及散在干湿性罗音,罗音部位不固定,咳嗽后可减少或消失。 3、Lab:血常规:白细胞计数和分类多无明显改变,细菌感染较重时,白细胞总数和中性粒细胞增多。痰培养可发现致病菌。X线胸片检查,多表现正常或仅有肺纹理增粗。 三、肺炎: 大叶性肺炎即肺泡性肺炎:炎症经肺泡→肺泡间孔(Cohn孔)→肺泡→肺段→肺叶,以肺泡腔病变为主,常见致病菌为肺炎球菌。X线显示节段性片状密度增高影。 小叶性肺炎即支气管性肺炎(bronchopneumonia):炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡,多继发于其他疾病:支气管炎、支气管扩张等。X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 间质性肺炎以肺间质为主的炎症,累及支气管壁和支气管周围,有肺泡壁增生及间质水肿。X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。 (一)症状:多有淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染等诱因。 起病多急骤,寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛(五联征)。 发热:高热、伴寒战,可呈稽留热,全身肌肉酸痛; 咳嗽咳痰:痰少,可带血丝或呈铁锈色痰; 胃肠道反应可类似急腹症; 感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状。 既往是否同一部位患过肺炎(与肺癌引起的阻塞性肺炎鉴别)。 鉴别诊断: 1.肺结核:起病隐匿,干咳或咯血,少痰,消瘦,午后潮热盗汗,血常规基本正常,胸片肺上部病灶多件,空洞周围少量炎症,痰中可找到结核分枝杆菌。 肺癌:起病缓慢,不发热或低热,咳少量血痰,胸片多呈球形灶,边缘不规则,可有癌性空洞,内腔不整。 2.肺脓肿:咳大量黏液脓性痰或脓臭痰,高热,贫血,呼吸困难,病灶区叩诊呈浊音或实音,可闻及湿罗音,胸片大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清,可检圆形透亮区及液平面。 3.干酪样肺炎:结核中毒症状低热乏力,痰找抗酸杆菌阳性,胸片大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变。 4.肺癌:X线有时类似肺炎;但无急性感染表现;血白细胞也正常;进一步检查可协诊。 5.胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别;有消化道症状时与急腹症鉴别。 (二)体征: 急性发热面容,气急发绀,口周单纯疱疹,呼吸快、发绀,有败血症者:皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染;有脑膜炎者:颈强、病理性反射。血压、脉搏、意识情况。 肺部体征: 早期-患侧胸廓呼吸运动幅度减小,呼吸音减低 中期-肺实变体征:语颤增强,叩诊浊音,病理性支气管呼吸音 后期-湿罗音。累及胸膜时有胸膜摩擦音 (三)实验室检查: 血常规:WBC升高,N80%,并有核左移或中毒颗粒;痰涂片:革兰染色阳性及荚膜染色阳性;痰培养及血培养:可以确定病原体;PCR和荧光标记抗体检测。胸部X线检查:早期:肺纹理增粗或受累肺段,肺叶稍模糊;实变期:实变阴影中可见支气管气道征,肋膈角可有少量胸腔积液征;消散期:炎症逐渐吸收,可有片状区域吸收较快,呈现“假空洞”征;多数3~4周后才完全消散。 (四)治疗原则: 积极抗感染、支持疗法;2、止咳化碳、退热镇痛等对症处理;3、及时纠正感染性休克;4、防治并发症。 具体治疗: 1、首选:青霉素,对青霉素过敏者:红霉素、林可霉素,重症患者:第一、二、三代头孢菌素,疗程:通常为14天,或在退热后3天停药或改为口服,维持数日。 2、卧床休息 3、补充热量、水分、蛋白质及维生素等 并发症 n感染性休克 n胸膜炎、胸腔积液、脓胸 n肺脓肿 并发症治疗: 1.脓胸患者,应积极排脓引流; 2.感染性休克的治疗: 补充血容量,低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等; 血管活性药物的应用:多巴胺、阿拉明等,维持收缩压90mmHg,以保证重要器官的血液供应; 控制感染:对病因不明的重症感染患者,宜选用强而广谱的抗菌素,待病原菌明确之后,再作调整; 糖皮质激素的应用:对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素; 纠正水、电解质和酸碱紊乱; 处理心衰。 四、肺脓肿 症状:畏寒、高热,体温达39-40摄氏度,咳嗽咳痰,咯黏液脓性痰或大量脓臭痰,多有齿、口咽部感染灶或手术、劳累、受凉病史。 体征:全身中毒症状:发热、贫血、呼吸困难。慢性肺脓肿有杵状指。肺部体征:早起无异常体征,如病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,呼吸音减低,可闻及湿罗音。 检查:血常规白细胞计数升高,中性粒细胞比例在90%以上,慢性病人可稍增高或正常。胸片大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清,可检圆形透亮区及液平面。 痰培养加药敏试验,需要做需氧菌和厌氧菌培养。纤维支气管镜检查:有助于治疗和发现病因,还可行肺泡灌洗术,协助局部引流。 治疗:抗菌和痰液引流。 五、肺结核 分型: 原发肺结核I型 血行播散型肺结核II型 继发性肺结核III型 结核性胸膜炎IV型 肺外结核V型 1、原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。 原发综合征:原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙,少有融合现象,密度较均匀,可见钙化 增强扫描呈环形强化 2、血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 细小结节影,广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下,可融合较大的结节影,可伴有小的肺泡性渗出病变。 亚急性或慢性血行播散型肺结核 新老病灶重叠,细小结节影,同时见结节样增生性病灶或钙化灶,也可有渗出性小病灶,还可有小的空洞性病变。 3、继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段。 包括浸润性肺结核,干酪样肺炎,结核球,纤维空洞性肺结核等。 并发症:可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病 问诊重点及体征: (一)症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等结核毒血症状 呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热 起病缓慢,少数发病急。与肺结核病人密切接触史,有无卡介苗接种史。幼年有无结核病史及用药情况。 (二)体检: 全身浅表淋巴结有无肿大,特别是颈部淋巴结。肺部听诊:两锁骨下区,两肩胛骨部及两腋下有无罗音,有无胸腔积液体征(视诊肋间饱满,呼吸动度减弱,触觉语颤减弱,叩诊浊音,听诊患侧呼吸音减弱或消失。气管向健侧偏移。) (三)检查: 胸片可确定病灶部位、范围、性质,是否典型的浸润型病灶,纤维钙化病灶及空洞等。 血常规:可有贫血,白细胞计数正常。血沉加快。肝功能是否正常。 痰涂片、痰培养、痰聚合酶联免疫反应(PCR-TB-DNA)。痰找抗酸杆菌即结核分枝杆菌阳性。结核菌素试验阳性。胸部CT可发现微小或隐匿病变。支气管或肺泡灌洗液检出抗酸分枝杆菌。支气管或肺组织病理证实结核病变。 PPD试验结果判断:硬结直径5mm阴性,5~9mm弱阳性,10~19mm阳性,≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。 (四)治疗:抗结核化学药物治疗。 化疗(原则、药物、方案) 1、化疗原则早期、联用、适量、规律、全程。 2、化疗药物 一线药物,二线药物a.异烟肼(isoniazidH)b.利福平(rifampinR)c.链霉素(streptomycinS)d.吡嗪酰胺(pyrazinamideZ)e.乙胺丁醇(ethambutolE) 3、其他治疗 对症治疗(小量咯血:休息、镇静、止血;中等或大量咯血:患侧卧位、镇静、止血(垂体后叶素);咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮质激素在结核病的应用:仅用于结核毒性症状严重者 肺结核的外科手术治疗。 六、肺癌: 年龄多40岁以上,咳嗽咯血,干咳少痰,大咳血。低热,气急,消瘦。吸烟史,家族肿瘤发病情况。 (一)症状: 1.癌肿本身引起的症状:咳嗽、咯血、胸闷、气急、喘鸣、发热、消瘦。 2.肿瘤局部扩展引起的症状:胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征,Pancoast癌:Horner′ssyndrome臂从神经压迫征。 3.远处转移引起的症状:脑、骨骼、肝、锁骨上淋巴结。 4.作用于其他系统引起的肺外表现(伴癌综合征paraneoplasticsyndrome):肥大性肺性骨关节病;促性腺激素;促肾上腺皮质激素样物;抗利尿激素;神经肌肉综合征;高钙血症;其他:支气管痉挛、心动过速、皮肌炎等。 体检:全身淋巴结,肺部体征,上腔静脉阻塞综合症:头面部、颈部、上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张。Homer综合症:病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧额部与胸壁无汗或少汗,也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛。副癌综合症:肥大性关节病、神经肌肉综合症及男性乳房发育征等。 检查:胸片发现可疑肿块阴影。中央型肺癌、周围型肺癌、细支气管肺泡癌。 痰找脱落细胞,肺部CT或MRI检查。支气管镜,经皮或CT引导下经皮穿刺,淋巴结活检。癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶(NSE),鳞癌抗原(Scc-Ag),CY,Ca等糖类抗原。 治疗:手术、放疗、化疗、介入、生物、基因、免疫治疗、中药治疗。 原则:1、非小细胞癌: Ⅰ~Ⅲa期手术首选 Ⅲb期放疗为主 Ⅳ期化疗为主2、小细胞癌:化疗为主,辅以手术、放疗。 七、支气管扩张: 症状:慢性咳嗽,大量脓痰,反复咯血。痰量与体位改变有关。晨起或入夜卧床时咳嗽痰量较多。有呼吸道感染、过度劳累、情绪激动等诱因。呼吸道感染急性发作时,黄绿色脓痰明显增加,一日可达数百毫升,静置后分层:上层泡沫、中层混浊黏液,下层悬脓性成分,底层坏死组织。咯血反复发生,程度不等,从小量痰血到大量咯血,咯血量与病情严重程度有时不一致。继发感染,出现高热、纳差,重症肺功能衰竭,活动后气急、发绀。 体征:发绀、杵状指、贫血貌、体重下降,肺部:病灶区干湿罗音,部位固定。 检查:感染时血常规白细胞、中性粒细胞升高。血红蛋白、红细胞减少。痰液检查痰涂片发现脓细胞、大量细胞碎片及致病菌。X线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状,感染时可出现液平,多数小片状或斑片状模糊阴影。支气管造影或CT可见柱状或囊状扩张。支气管镜可协助诊断和治疗。 治疗:病因治疗,保持呼吸道通畅(祛痰、体位引流),控制感染,必要时手术。 八、慢性支气管炎: (一)症状:慢性起病、反复发作和病程较长。 1、咳嗽:慢性、长期、反复。 2、咳痰:以白色粘痰为主,可有脓痰。 3、喘息:部分病人出现。 (二)体征:早期无阳性体征,并发感染时干湿罗音,并发肺气肿时有相应体征。 (三)实验室和其他检查 胸部影像学检查:诊断手段。 肺功能检查:早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量—容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍。 血常规检查:有感染或过敏时有意义。 痰检查:细菌培养有助于指导治疗。 (四)诊断标准 典型症状加上一定时间(≥3月/年×2年)可以考虑诊断,但应除外其他慢性肺部疾病(如肺结核、尘肺、支扩等)。 病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断。 (五)分型: 1、单纯型:咳嗽、咳痰。 2、喘息型:伴有喘息(实质上为慢支加哮喘)。 慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD) 早期∶小气道(2mm直径)功能发生异常,大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常,常规肺功能检查正常。 后期:通气不足(小气道、大气道阻塞,通气功能下降,残气量增加);通气/血流比例失调;弥散障碍。通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留,通气/血流比例失调,弥散障碍出现缺氧,出现呼吸衰竭。 (一)症状: 痰、咳或/和喘 逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短。 (二)体征: 1、早期不明显。 2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱,触觉语颤减弱或消失,叩诊呈过清音,听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等。 (三)检查: 1、肺功能检查:主要检查,用于诊断、程度、预后等判断。 FEV1/FVC:评价气流受限指标。 FEV1占预计值%:评价严重程度。 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%,FEV1占预计值%80%,表示不完全可逆。其他还有RV、TLC和RV/TLC。 2、影像学检查:肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平,两肺透亮度增加,心影狭长 3、心电图检查:低电压,但无诊断意义。 4、血气分析:判断呼吸衰竭。 5、血常规和痰检查 (四)分期:急性加重期、稳定期 (五)并发症 自发性气胸:有时不易诊断。 慢性呼吸衰竭:肺部感染为常见诱因。 慢性肺心病 (六)治疗: 急性加重期 诱因:如感染或气胸。 舒张支气管:β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类。 控制性吸氧 糖皮质激素 稳定期 高危因素:脱离。 舒张支气管:β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类。 祛痰药 长期家庭氧疗(LTOT):延缓肺动脉高压发生。 慢性呼吸衰竭: 症状:反复咳嗽咳痰,呼吸困难,发绀等 体检:口唇、黏膜、四肢末端发绀,皮肤温度下降。肺气肿:桶状胸、肋间隙增宽,呼吸频率加快,深度变浅,呼吸运动减弱,触觉语颤减弱,叩诊过清音,横膈和肺下界下移,听诊呼吸音低,有感染时可有干湿罗音,心率加快,心音遥远,叩诊心界减小。 检查:感染时血常规变化,胸片提示肺气肿、炎症。心电图:肺型P波,电轴右偏,顺钟向转位。痰培养。血气分析。电解质。 治疗:建立通畅气道,改善缺氧和纠正二氧化碳储留以及代谢紊乱。合理使用利尿剂,抗感染,防治消化道出血及休克。支持治疗。 1型呼衰:低氧血症,PaOmmHg,PaCO2=40mmHg 2型呼衰:通气性呼衰,PaCOmmHg和或PaOmmHg 九、胸腔积液 症状:原发病症状+气急胸闷,呼吸困难,重者不能平卧。 体征:视诊肋间饱满,呼吸动度减弱,触觉语颤减弱,叩诊浊音,听诊患侧呼吸音减弱或消失。气管向健侧偏移。 十、气胸: 症状:部分病人发生前有剧烈咳嗽,持重物,屏气或剧烈运动等诱因。先有胸痛,后胸闷,呼吸困难,刺激性咳嗽,健侧卧位,以减轻气急,重者不能平卧。表情紧张,烦躁不安,窒息感,发绀,心率加快,出汗虚脱,甚至休克,呼吸衰竭,意识丧失。 体征:气管向健侧移位,患侧胸廓饱满,呼吸运动和语颤减弱或消失,叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸肝浊音界下降,左侧气胸心界叩不清,张力性气胸可发生皮下气肿,血气胸可出现休克,发生呼吸衰竭、循环衰竭等相应体征。 十一:慢性肺源性心脏病 (一)病因: 支气管肺疾病:慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等。 胸廓运动障碍性疾病:胸廓活动受限、支气管扭曲。 肺血管疾病:少见,多为结缔组织疾病或原因不明。 其他:如睡眠呼吸暂停低通气综合征。 (二)症状及体征: 原发疾病的表现:因病而异。 肺动脉高压表现:P2亢进;辅助检查:如胸片肺动段突出、右下肺动脉干扩张等。 右心室肥厚表现: 1、剑突下心脏搏动或心音增强 2、活动后心悸 3、辅助检查:如胸片、心脏超声、心电图等 右心室扩大衰竭表现: 1、相对性三尖瓣关闭不全:三尖瓣收缩期杂音 2、上腔静脉回流受阻:颈静脉充盈 3、下腔静脉回流受阻:肝肿大、下肢水肿、腹水 呼吸衰竭表现 1、肺、心功能代偿期:主要是慢阻肺的表现,包括肺动脉高压和右室肥厚的表现。 2、肺、心功能失代偿期:有呼吸衰竭和心力衰竭表现。 (三)并发症: 肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血(DIC) (四)实验室和其他检查 二图一片——协助诊断(主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者) 包括:心电图、超声心动图和胸片。 其他检查:血气分析(了解呼吸衰竭情况)、血常规(感染血象)、肺功能检查(早期防治)、痰菌检查(用药)。 心电图:电轴右偏,重度顺钟向转位,Rv1+Sv5≥1.05mV,肺型P波 超声心动图检查 1、右心室流出道内径(≥30mm) 2、右心室内径(≥20mm) 3、右心室前壁的厚度 4、右心房增大 胸片: 右下肺动脉干扩张,其横经≥15mm,横径与气管横径之比值≥1.07 肺动脉段明显突出,或其高度≥3mm,右心室增大征。 (五)治疗: 1、积极治疗原发病和诱因:感染是最常见诱因,但也有其他如慢阻肺伴气胸时。 2、控制呼吸衰竭:关键治疗措施。 3、治疗心力衰竭:上述措施效果不佳时或病情重时。利尿剂、强心剂、扩管剂。 4、并发症的治疗:主要与呼吸衰竭有关。有肺性脑病、酸碱失衡与电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和DIC。后三种多为晚期并发症。 5、营养支持治疗 6、缓解期治疗:增强免疫力,去除诱发因素,减少或避免急性加重期的发生。 十二、支气管哮喘 (一)症状 ?反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 ?常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 ?可自行或经治疗缓解,缓解后如同常人。 ?咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。 (二)体检 广泛哮鸣音,呼气音延长,轻度或非常严重时可不出现。 (三)实验室和其他检查 血液检查、痰液检查、呼吸功能检查(FEV1、FEV1/FVC%、PEF均减少,缓解期可恢复正常。)动脉血气分析、胸部X线检查、特异性变应原的检测 (四)诊断标准 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。 2.可闻哮鸣音。 3.上述症状可经治疗或自行缓解。 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性;(3)呼气流量峰值(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20% 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 符合1~4条或4、5条者,可诊断。 (五)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期(exacerbation)、慢性持续期(persistent)和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。 (六)并发症 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病 (七)治疗:(1)脱离变应原(2)药物治疗 1.糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 2.β2受体激动剂 3.茶碱 4.抗胆碱能药物 5.白三烯调节剂 6.其他治疗哮喘药物:色甘酸钠、抗组胺药物、可能减少口服激素剂量的药物、变应原特异性免疫疗法(SIT) 7.中药:可辨证施治,并酌情使用某些确有疗效的中(成)药。 (3)急性发作期治疗 1.轻度 ?效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片。 ?吸入β2受体激动剂。 ?每日定时吸入糖皮质激素(~μg)或加用抗胆碱药。 2.中度 ?规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂。 ?氨茶碱0.~0.25g加入10%葡萄糖40ml中,缓慢静注。 ?加大糖皮质激素吸入剂量(μg/d)或口服强的松20~60mg/d。 3.重度至危重度 ?静滴氨茶碱或沙丁胺醇。 ?口服白三烯拮抗剂。 ?静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考~mg/d。 病情缓解改为口服激素,逐渐减量。 ?持续雾化吸入β2受体激动剂,或雾化吸入抗胆碱药。 ?预防呼吸道感染,维持水电解质和酸碱平衡。 ?病情恶化缺氧不能纠正,进行机械通气。 赞赏 |