作者：曲通周雪萌刘海石赵曙张悦张清媛

单位：哈尔滨医院

张清媛教授，哈尔滨医院副院长、肿瘤内科主任、博士研究生导师，中国临床肿瘤学会（CSCO）常委，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员。

肿瘤细胞通过多种机制放大免疫检查点的作用，抑制免疫系统及其效应因子的功能，以达到免疫逃逸的目的。免疫检查点抑制剂则可阻断这些抑制性信号通路，逆转肿瘤微环境，增加内源性抗肿瘤免疫效应，在肿瘤治疗领域具有良好的应用前景。大量临床及实验数据已证明免疫检查点抑制剂在实体肿瘤治疗中的价值，在一些肿瘤中如恶性黑色素瘤，免疫检查点抑制剂甚至成为一线或二线治疗方案。但在淋巴瘤治疗方面，该类药物的应用尚处于起步阶段。本文主要分析细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）、程序性死亡受体-1（PD-1）以及程序性死亡受体配体-1（PD-L1）的生物学活性及其相关抗体药物在淋巴瘤治疗中的最新研究进展。

常见的免疫检查点的生物学功能

CTLA-4

CTLA-4又名CD，属免疫球蛋白超家族，为CD28同源物，主要表达于调节性T细胞（Treg）表面，小鼠试验结果提示Treg通过CTLA-4行使其免疫抑制功能。另外，在conT细胞中也有CTLA-4的表达，其作用是抑制T细胞激活的信号传递。关于CTLA-4抑制T细胞激活的机制尚未完全明确。目前认为CT?LA-4与CD28竞争性地结合APC表面上的B7分子（CD80/86），使B7分子与CD28的结合受到阻碍，抑制白细胞介素-2（IL-2）及其受体的产生，使细胞滞留在G1期，介导活化T细胞的凋亡，进而影响conT细胞的激活。此外，有研究提示CTLA-4还可干扰TCRzeta链的磷酸化，或者下游蛋白zap-70的磷酸化与向膜区域的聚集，但这一结论尚存在争议。另外，部分研究认为PKC-η参与CTLA-4下游的信号传递。

综上所述，CTLA-4在介导自身耐受、防止自身免疫病及调节机体抗肿瘤、抗感染、抗过敏免疫反应等方面发挥重要作用，尽管其作用机制尚未完全明确。临床上针对CTLA-4的药物可唤起机体的免疫应答，在肿瘤治疗中可能发挥积极作用。

PD-1及其配体

PD-1是一种免疫共抑制分子，亦属于CD28家族。PD-1主要表达在T细胞、B细胞、自然杀伤细胞（NKcell）的膜表面。PD-1有2个配体，即PD-L1和程序性死亡受体配体-2（pPD-L2），为B7家族成员。PD-L1主要表达于成熟的CD4+T细胞、CD8+T细胞、B细胞、单核细胞、树突状细胞（DCs）、巨噬细胞等造血细胞及一些非造血细胞，如内皮细胞、胰岛细胞、肥大细胞等的膜表面。

此外，多种肿瘤细胞（如黑素瘤、非小细胞肺癌、卵巢癌、肾细胞癌等）均高表达PD-L1分子。PD-L2的分布则具有局限性，只在巨噬细胞、DC和一些B细胞亚类的膜表面表达。PD-1与其配体（PD-L1/PD-L2）相互作用可抑制T细胞活化增殖，使其阻滞在G0/G1期，并促进T细胞凋亡。在健康机体中，T细胞的这种负反馈调节作用对抗原的清除以及维持机体的平衡至关重要，可减少免疫反应对周围组织的损伤，避免自身免疫疾病的发生。但在恶性肿瘤中，肿瘤细胞PD-L1表达上调，通过PD-1/PD-L1通路的激活使肿瘤细胞逃避机体免疫系统的识别和杀伤，造成免疫逃逸。针对PD-1及PD-L1的单克隆抗体则可阻断该通路活化，从而恢复T细胞功能，增强机体内源性抗肿瘤效应。

相关抗体药物在淋巴瘤中的研究进展

伊匹单抗

伊匹单抗（ipilimumab）是抗CTLA-4的人源化单克隆抗体，可特异性结合CTLA-4，阻断CTLA-4与B7分子结合，使T淋巴细胞活化增殖，发挥抗肿瘤作用。一项针对复发/难治性（R/R）B细胞淋巴瘤的临床研究中，18例患者接受ipilimumab治疗，总客观缓解率（ORR）为11%，安全且耐受性良好，主要不良反应为腹泻、自身免疫性结肠炎等。

此外，另一项Ⅰ期临床试验探讨ipilimumab在接受异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）后复发的恶性淋巴瘤患者的疗效，29例患者纳入试验，其中15例患者接受了靶剂量为3mg/kg的治疗，并且有3例患者表现出该药客观的疗效（1例PR，2例CR），并且研究中未发生3/4级的移植物抗宿主病（GVHD），1例患者发生4级药物相关感染性肺炎。

nivolumab

Nivolumab是一种全人源化抗PD-1单克隆抗体。在一项Ⅰ期试验中，Nivolumab表现出令人兴奋的疗效，23例复发/难治性（R/R）HL患者经nivolumab治疗后，ORR高达87%，24周时无进展生存期（PFS）为86%，不良反应相对轻微，主要包括皮疹和血小板减少；中位随访周时ORR为87%，1年总生存率（OS）为91%，1.5年OS为83%。目前正在开展nivolumab针对干细胞移植失败的R/RHL患者的开放性Ⅱ期临床研究。

此外，另一项Ⅰ期试验初步评估了nivolumab在R/RNHL中的疗效，31例B细胞性非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）经nivolumab治疗后，ORR为26%，52%的患者达到SD。亚组分析显示ORR在DLBCL中为36%，在FL为40%。另外，还有试验表明nivolumab治疗T细胞性非霍奇金淋巴瘤（T-NHL）的疗效也不错，23例T-NHL例患者接受治疗，ORR为17%，其中外周T细胞淋巴瘤（PTCL）为40%，皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）为15%，并且CTCL患者中有69%的患者疗效评估达SD。目前，多项Ⅱ期临床试验正在评估nivolumab单药治疗FL、DLBCL以及HL的疗效，以及nivolumab与其他药物联合，如依鲁替尼或吲哚胺-2，3-双加氧酶（IDO1）抑制剂等联合应用在淋巴瘤治疗中的疗效，其结果值得期待。

pembrolizumab

Pembrolizumab/lambrolizumab也是一种高亲和力的人源化抗PD-1单抗，治疗cHL的疗效也同样令人兴奋。最近一项Ⅰb期临床试验显示，29例HL患者在pembrolizumab治疗的第12周时，ORR为66%，pembrolizumab相关3级不良反应主要包括肺炎、关节肿胀及腋窝不适等，无3级以上不良反应的报道。

针对PD-L1的抗体药物

MEDI是一种靶向PD-L1的单克隆抗体。目前有研究正在探讨该药联合依鲁替尼（BTK抑制剂）对R/RFL及DLBCL的疗效。此外，ME?DI联合利妥昔单抗治疗侵袭性B细胞淋巴瘤的研究也在进行中。Atezolizumab是另一人源化抗PD-L1的单克隆抗体。一项全球性Ⅰ/Ⅱ期试验正在探讨应用atezolizumab联合新一代CD20单克隆抗体obinutuzumab治疗R/RFL及DLBCL的疗效。

其他相关免疫抑制性分子的临床研究进展

T细胞免疫球蛋白黏蛋白-3（TIM-3）

TIM-3是一种Ⅰ型跨膜糖蛋白，属于免疫球蛋白超家族，IgV是TIM-3发挥抑制功能的关键结构，主要表达于活化的CD4+T细胞、已分化的Ⅰ型辅助性T细胞（Th1）细胞、CD8+T细胞（Tcl），并在Th17细胞较低水平表达；另外也在固有免疫细胞中表达，包括巨噬细胞的亚种群、NK、DC、NKT细胞、单核细胞、小鼠肥大细胞和小鼠支气管上皮细胞系等。

TIM-3的配体（TIM-3L）-半乳凝素-9（galectin-9）是一种S型凝集素，主要表达于肥大细胞、T细胞、B细胞、巨噬细胞、内皮细胞和成纤维细胞等。galec?tin-9与TIM-3的Igv2结合发挥生理效应，结合后通过介导钙-钙蛋白酶-半胱天氡酶依赖途径支撑抑制免疫反应，导致Th1等细胞死亡。因此，阻断TIM-3与galectin-9之间的相互作用可以促进T细胞分化，使CD4+T细胞及CD8+T细胞的功能恢复，从而达到抗肿瘤的作用。

研究发现多种恶性肿瘤如前列腺癌、肝癌、卵巢癌、黑色素瘤、肾癌、DLBCL等患者外周血CD4+T细胞及CD8+T细胞上的TIM-3表达升高，且表达水平与肿瘤分期呈正相关。有研究表明，在DLBCL中，TIM-3高表达抑制抗原特异性CD4+T细胞激活，并通过介导免疫逃逸使淋巴瘤进展。

此外，相关研究发现，联合封锁PD-1和TIM-3信号通路可显著提高抗肿瘤效应，大幅抑制肿瘤的生长，有高达50%的荷瘤小鼠在接受联合治疗后达到CR，这提示靶向TIM-3信号通路的抗体在淋巴瘤治疗中的应用前景非常广阔。因此，TIM-3可能成为肿瘤免疫治疗的新靶点，抗TIM-3的抗体药物作为一种新的免疫检查点抑制剂，其在临床的应用有待进一步的探讨。

淋巴细胞活化基因-3（LAG-3）

LAG-3属免疫球蛋白超家族，表达于活化的淋巴细胞，负调节CD4+T细胞、CD8+T细胞以及Treg细胞。在小鼠实验中，抑制LAG-3分子可刺激CD8+T细胞的增殖，并能增强其细胞毒活性。有研究发现LAG-3缺失的小鼠，活化的CD4+T细胞及CD8+T细胞数量明显增加。抗LAG-3抗体可通过抑制Treg的细胞功能，使效应T细胞扩增。有研究认为LAG-3表达可促进肿瘤的发生发展，而抑制其表达则可遏制肿瘤的生长。Grosso等认为在肿瘤发展过程中，肿瘤特异性CD8+T细胞虽然在肿瘤组织中数量增加但其功能丧失，如果利用抗LAG-3抗体恢复CD8+T细胞功能，则可抑制肿瘤进展。Gandhi等发现在HL的肿瘤组织和外周血中，LAG-3高表达，去除LAG-3+T细胞，发现特异性CD8+T细胞的抗肿瘤功能恢复、细胞因子分泌增加。因此，LAG-3表达与特异性T细胞的免疫负调节功能相关，抑制LAG-3分子功能可增加特异性CD8+T细胞的抗肿瘤作用。

此外，Woo等研究发现抗LAG-3单抗联合抗PD-1单抗可显著抑制肿瘤生长，提示针对LAG-3的免疫治疗在肿瘤治疗领域中具有良好的发展前景。

展望

肿瘤免疫治疗通过激发和增强机体的免疫功能以达到控制和杀灭肿瘤细胞的目的，已成为肿瘤治疗的重要组成部分。在众多免疫治疗方法中，免疫检查点抑制剂是近年来获得突出疗效的药物。该疗法在部分实体肿瘤中已经成为标准治疗方案，在淋巴瘤中亦有望成为一种重要的治疗方法。

然而，在淋巴瘤中，免疫检查点抑制剂的应用尚有诸多问题亟待解决，如不同亚型淋巴瘤中，免疫检查点抑制剂应答率不同的原因何在？检查点抑制剂是否能与靶向药物、免疫调节剂、细胞毒性化疗药物联合应用以及应用的先后顺序？检查点抑制剂是否可作为淋巴系统恶性肿瘤的一线治疗方案？这些问题有待进一步研究探讨。目前有越来越多的抑制性通路被发现，这些检查点可能具有与CTLA-4和PD-1相似甚至更加重要的功能，对提高机体抗肿瘤免疫活性具有重要意义。综上所述，免疫检查点抑制剂是未来免疫治疗的主导，在淋巴系统恶性肿瘤的治疗领域具有广阔的应用前景，是未来最具期待值的治疗方法。

节选自：中国肿瘤临床第43卷第20期

肿瘤医学论坛综合整理

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