病历摘要

患儿，男，2岁2月，因「发热2天」入院。

患儿家属代诉

患儿于昨天无明显诱因出现发热，体温在38.0℃左右，伴流鼻涕，无咳嗽、咳痰，无腹泻、腹痛，无皮肤皮疹，在家给予「退热药」口服（具体不详），效果不佳，仍间断发热，今下午出现高热，体温达39.0℃，现来我院就诊，门诊收入院。患儿患病以来，精神，饮食，睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史

无。

入院查体

体温38.8℃，呼吸22次/分，P次/分。神清，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧颌下、颈前颈后淋巴结肿大，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双侧咽狭部可见散在疱疹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌力，肌张力正常，生理性反射存在，病理学反射未引出，全身皮肤无皮疹。

辅助检查

-07-22本院血常规示：白细胞16.13x10^9/L，中性粒细胞绝对值11.01x10^9/L，淋巴细胞绝对值3.92x10^9/L。

初步诊断

1.疱疹性咽峡炎？2.急性扁桃体炎3.肺炎链球菌肺炎？4.上呼吸道感染（普通感冒）？

总结病例特点

此病例特点在于患儿起病急，年龄较小，发病情况及查体检查多考虑常见疾病，1.疱疹性咽峡炎2.急性扁桃体炎3.细菌性肺炎？4.普通感冒？容易误诊、漏诊流感，此病例以发热症状入院，流感季节起病，需警惕轻症流感。轻症流感常与普通感冒表现相似（但发热和全身症状更明显），多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天。儿童、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。

诊断分析：

3.细菌性肺炎：因「发热二天」入院。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。需排出有无肺炎。-07-22本院血常规示：白细胞16.13x10^9/L↑，中性粒细胞绝对值11.01x10^9/L↑，淋巴细胞绝对值3.92x10^9/L↑。

诊治经过

诊疗计划

1.完善相关辅助检查：如：血生化检查、血、尿、大便常规、胸片等常规检查；患者年龄小，需排出有无特殊微生物感染，完善肺炎支原体、肺炎衣原体、流行性感冒病毒核酸。完善肠道EV71-IGM检测。

2.给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠），抗病毒（炎琥宁）等补液支持对症处理。

3.根据病情变化随时调整治疗方案。

治疗过程

入院给予经验性抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠），抗病毒（炎琥宁）等补液支持对症处理。

-07-23小便常规示：酮体：2+3.9mmol/l阳性。

血常规示：白细胞8.02×10^9/L↓、中性粒细胞绝对值3.88×10^9/L、中性粒细胞百分比48.40%、嗜酸性粒细胞绝对值：0.01×10^9/L↓、嗜酸性粒细胞百分比：0.1%↓、单核细胞绝对值：1.09×10^9/L↑、单核细胞百分比：13.6%↑、红细胞计数：4.06×10^12/L↓、血红蛋白：.0g/l↓↓、全程C反应蛋白：63.69mg/L↑、超敏C反应蛋白：10.00mg/L↑。

肠道病毒EV71和柯萨奇病毒A阴性。

血生化示：谷草/谷丙：2.33↑、总蛋白：54.9g/L↓、白蛋白：38.4g/L↓、球蛋白：16.5g/L↓、r-谷氨酰转肽酶：9.0U/L↓、总胆汁酸：10.4umol/l↑、肌酐：27.0umol/l↓、肌酸激酶同工酶：29.0U/L↑、葡萄糖：3.09mmol/l↓、钾：3.34mmol/l↓。肺炎衣原体抗体（IgM）：阴性（-）、肺炎支原体抗体（IgM）：阴性（-）。A型流感病毒IgM：阳性（+）、B型流感病毒IgM：阴性（-）。胸片示未见异常。

修正诊断

1.A型流感病毒感染2.急性扁桃体炎。

治疗变更

-07-24加用磷酸奥司他韦颗粒抗病毒治疗，停抗病毒药物（炎琥宁）。

-07-27复查血常规示：白细胞：7.16×10^9/L↓、中性粒细胞百分比：26.30%↓、淋巴细胞绝对值：4.22×10^9/L↑、淋巴细胞百分比：59.00%↑、单核细胞绝对值：0.62×10^9/L↑、血红蛋白：.0g/l↓、全程C反应蛋白2.82mg/L，超敏C反应蛋白2.82mg/L。

患者经积极给予磷酸奥司他韦颗粒抗病毒治疗，发热症状明显好转，复查血常规示血象中白细胞数下降及单核细胞百分比恢复正常，提示病情好转，予以办理出院，嘱出院后继续口服磷酸奥司他韦颗粒治疗15mg，一次3袋，一天两次，服药满五天后，停药复查甲型流感病毒抗体。

诊疗经验

患儿体弱，发病初期，急性炎症反应明显，入院经验性抗炎抗病毒用药后，患儿体温明显下降，治疗有效，但患儿血象中明显出现白细胞反常下降，中性粒细胞绝对值和百分比正常，单核细胞绝对值及百分比升高，患儿此时血生化提示血清蛋白下降，肝肾功能异常，心肌酶开始升高，已出现多系统器官功能受累表现，需及早排查A、B型流感病毒感染可能，警惕流感重症病例出现。重症病例可出现病毒性肺炎、继发细菌性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、休克、弥漫性血管内凝血、心血管和神经系统等肺外表现及多种并发症，死亡率高，难免引起医疗纠纷。对于考虑急性流感时的最佳治疗，就是早期经验性诊断和治疗。早期经验性抗流感病毒治疗的益处：尤其对于重症高危人群，可早期抑制病毒在体内复制传播，保护更多正常的呼吸道上皮细胞；抑制病毒对机体免疫系统的进一步损害，减轻中毒症状、缩短病程，减少并发症发生率，降低死亡率；减少病毒排除，降低传染性，保护其他易感人群。

临床感悟

小儿疾病复杂，需感染科儿科医师有丰富的临床经验，同时熟悉掌握各种呼吸道感染的临床诊断及鉴别诊断。以下分析总结复习如下：

学习经验一：流感与普通感冒的主要区别

学习经验二：流感的一般鉴别诊断

疱疹性咽峡炎：发病季节多发与夏季，常见于儿童，偶见于成人，咽痛程度较重，多伴有发热，病程约一周，有咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色跑着及浅表溃疡，周同环绕红晕；病毒分离多为柯萨奇病毒A。

急性扁桃体炎：是腭扁桃体的一种非特异性急性炎症，常伴有轻重程度不等的咽黏膜及咽淋巴环的急性炎症。多见于10-30岁之间的青少年，3-4岁以下的患者较少见。主要致病菌为乙型溶血性链球菌，一些病毒（包括腺病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒、甲型肝炎病毒、HIV病毒、风疹病毒等）也可引起。常见症状：畏寒、高热、体温可达39-40℃，持续3-5天。

肺炎链球菌性肺炎：是由肺炎双球菌的细菌感染引起的呈大叶性分布的肺部急性炎症。常见诱因有受凉、劳累、淋雨等。冬春季好发于青壮年男性。主要病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变。临床症状有突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰；血白细胞计数增高，典型X线表现为肺段、叶实变。

学习经验三：重症流感病例的诊断

持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰或胸痛；

呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；

神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；

严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；

合并肺炎；

原有基础疾病明显加重。

学习经验四：磷酸奥司他韦治疗用量表

作者介绍

鲁进

医院感染科主治医师，武汉科技大学公共卫生与预防医学硕士研究生，中国防痨协会临床专业委员会会员，中国医师协会全科医学分会会员，中国抗癌协会会员。

黄汉平

主任医师，武汉大学临床专业硕士，医院主任医师，医院科主任，湖北省防痨协会和武汉市防痨协会委员，《临床内科》杂志审稿编委，《医药导报》杂志审稿编委。

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