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颈部 广义和狭义颈部分区 颈前区 下颌下三角 颏下三角 颈动脉三角 肌三角 2.胸锁乳突肌区 3.颈外側三角 枕三角 锁骨上大窝 颈部层次 1.皮肤 2.浅筋膜 颈阔肌和面N颈支 颈丛皮支：枕小N.耳大N. 颈横N.锁骨上N 定位—胸锁乳突肌后缘中点 浅V.：颈外V 颈前V和颈静脉弓 浅L.：沿浅V排列 颈外LD和颈前LD 3.颈肌和深筋膜 颈肌 浅层:颈阔肌 胸锁乳突肌 中层: 舌骨上肌 二腹肌下颌舌骨肌 颏舌骨肌茎突舌骨肌 舌骨下肌 肩胛舌骨肌胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌甲状舌骨肌 深层:椎前肌 前、中、后斜角肌 颈部深筋膜 1.浅层封套筋膜，包被整个颈部结构。 形成:2个肌鞘(胸锁乳突肌和斜方肌鞘) 2个腺囊(腮腺和下颌下腺囊) 上—延续为腮腺咬肌筋膜 下—分2层附于胸骨颈静脉切迹 2.中层，气管前层(气管前筋膜颈内脏筋膜)，位舌骨下肌群深面。 形成:甲状腺假被囊，食管和气管筋膜。 3.深层椎前筋膜，覆盖于颈深肌和脊柱表面。 形成:腋鞘 4.颈动脉鞘，(颈血管鞘颈鞘) 颈部筋膜间隙 1.胸骨上间隙 胸骨柄上方,封套筋膜2层间. 2.气管前间隙 气管前筋膜和气管间 含:甲状腺下V.和奇V丛 偶有甲状腺最下A.、胸腺、 左头臂V、头臂干 交通:下→上纵隔 3.咽后间隙 咽与椎前筋膜间 交通:下→下纵隔和后纵隔 4.咽旁间隙咽側方 5.椎前间隙 椎前筋膜与脊柱间 颈部常用切口 颈部手术切口应注意：尽量与皮纹平行，减少术后瘢痕；少破坏皮肤的血供，防止术后皮瓣坏死；有利于暴露和切除病变。最简单的切口为：颈前区切口应为水平的，与皮纹一致，如甲状腺手术；胸锁乳突肌区和颈外侧区切口取直线型或弧形，自后上斜向前下，如颈侧和咽侧肿瘤手术。还可根据具体情况作延长或改进，如颈淋巴清扫术，可取半“H”或“Y”形切口。 下颌下三角（submandibulartriangle） 1.境界 围成:下颌底和二腹肌前、后腹间 底:下颌舌骨肌和舌骨舌肌 表面:皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜 2.内容 下颌下腺(浅深2部)为主 周围:下颌下LD 后端:面A,面V 深面:上1/3—舌N 下1/3—舌下N 颈动脉三角（carotidtriangle） 1.境界 围成:胸锁乳突肌、二腹肌后腹 肉和肩胛舌骨肌 底:椎前筋膜 表面:皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜 2.内容 舌骨大角为标记 后—颈总A及颈内、外A(分叉部有感受器) 颈外A→甲状腺上A(下),舌A和面A(上) 颈内、外A的鉴别(位置,分支) 上—舌下N(越颈内外A前行),颈袢上根 下—喉上N内支→穿甲状舌骨膜入喉 喉上N外支→环甲肌 肌三角musculartriangle (肩胛舌骨肌气管三角) 1.境界 围成:颈前正中线、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌. 表面:皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌和气管前筋膜. 底:椎前筋膜 2.内容 颈部脏器及其血管神经:甲状腺、甲状旁腺、喉、气管、食管等. 胸锁乳突肌区 1.颈动脉鞘 颈总和颈内A(内側) 颈内V(外側) 迷走N(后方) 2.颈袢至舌骨下肌 上根—C1→舌下N→降支 下根—C2C3 3.颈丛。浅支,深支 4.颈交感干，椎前筋膜深面,上、中、下神经节. 枕三角occipitaltriangle (肩胛舌骨肌斜方肌三角) 1.境界 围成:肩胛舌骨肌、斜方肌、胸锁乳突肌 深面:椎前筋膜 浅面:封套筋膜 2.内容 副N.(定位) 淋巴结 锁骨上大窝和颈根部 锁骨上大窝，(肩胛舌骨肌锁骨三角) 围成:肩胛舌骨肌、锁骨、胸锁乳突肌. 颈根部: 范围:锁骨上方二横指.颈、胸、腋过渡区 锁骨上大窝和颈根部内容 以前斜角肌为中心:内側—颈、胸间纵行结构和胸膜顶. 外側—颈、胸和上肢间横行结构. 1.胸膜顶和肺尖 定位:锁骨内1/3上方2-3cm. 邻接:前—锁骨下A 前外—前斜角肌、膈N、锁骨下V、迷走N.胸导管(左) 后—颈交感干、颈胸神经节 外—中斜角肌 2.胸导管 行程:食管左側上行→胸导管弓(C7)→向外下→静脉角 胸导管弓邻接: 前—颈动脉鞘 后—胸膜顶、锁骨下A等. 3.锁骨下V 前斜角肌浅面,可穿刺插管. 4.锁骨下A和臂丛 斜角肌间隙(前、中斜角肌和第1肋)臂丛阻滞麻醉. 5.膈N 前斜角肌表面下行,锁骨下AV间入胸. 6.锁骨上LD，VirchowLD(左)意义。 7.椎动脉三角，前斜角肌、颈长肌和锁骨下A间。 浅层—甲状颈干、迷走N和交感干等 深层—椎A.V. 颈淋巴结与临床 颈部淋巴结常因颈部和头面部病变而肿大，甚至胸、腹腔器官的疾患也可累及颈淋巴结。在取颈淋巴结活检时，应注意保护其邻近结构：如在颈动脉三角和肌三角内，需保护颈动脉鞘及其深面的颈交感干；在枕三角内，应避免损伤副神经；在颈根部，要保护锁骨下静脉、胸膜顶和胸导管等。对头颈部恶性肿瘤引起的颈淋巴转移癌，多采取颈淋巴结切除术，由于颈外侧深淋巴结与颈内静脉关系密切，必要时可剥离颈动脉鞘，暴露颈内静脉，在颈根部将之缝扎切断，向上连淋巴结一併切除，但是应保护迷走神经、舌下神经、颈交感干等结构。 颈部脏器 1 甲状腺1.形态 “H”形—左、右叶和峡部,锥状叶(60%). 2.位置 两叶—喉与气管前外側，上极平甲状软骨中点，下极至第6气管软骨环。 峡部—第2-4气管软骨环 3.被膜 内层—真被囊(纤维囊) 外层—假被囊(甲状腺鞘)、甲状腺悬韧带。 4.动脉及其与喉的神经关系 颈外A→甲状腺上A，与喉上N外支先伴行再分开 甲状颈干→甲状腺下A，与喉返N在下极后交叉(N在A后方38.2%,前方13.7%, 分支间45.2%,无直接关系2.9%) 结扎A原则:“上靠下离” 5.静脉 甲状腺上V→颈内V 甲状腺中V→颈内V 甲状腺下V→头臂V 甲状腺最下V(峡部)→头臂V 甲状腺奇静脉丛:由甲状腺下V和甲状腺最下V吻合而成. 6.邻接 前—皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群和气管前筋膜. 后内側—喉与气管、咽与食管、喉返N. 后外側—颈动脉鞘、颈交感干. 甲状肿大的压迫征状: 后—呼吸困难、吞嚥困难、声音嘶哑等. 后外—Horner综合征. 2 甲状旁腺形态:绿豆状,上、下各1对. 位置:甲状腺后面,真假被囊间. 变异:上甲状旁腺较恒定； 下甲状旁腺变异较大。 数量—4个,44%. 4个,54%. 5个,2%. 位置—上甲状旁腺在甲状腺側叶后缘，中点以上,平环状软骨高度. 下甲状旁腺在甲状腺側叶后缘 下1/3附近(60%) 甲状腺次全切除术的临床解剖要点 （1）切口和层次在颈静脉切迹上方两横指，沿皮纹方向作横向切口，两侧可达胸锁乳突肌。由浅入深经过的层次为：皮肤、浅筋膜和颈阔肌、封套筋膜、舌骨下肌（主要为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）及其深面的甲状腺假被囊。皮肤和浅筋膜的皮瓣可上下翻开，封套筋膜则在中线上分离，胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌应在其上1/3切断，以保护颈袢的分支，分离甲状腺假被囊后即可显露甲状腺。 （2）结扎甲状腺上、下动脉并保护喉的神经喉上神经外支通常在甲状腺上极上方1cm离开甲状腺上动脉，转向前内侧，因此结扎甲状腺上动脉应紧靠甲状腺上极。偶有神经与动脉紧密伴行或行于动脉分支间，这时如在甲状腺囊内结扎甲状腺上动脉，就可避免损伤神经。由于甲状腺下动脉与喉返神经在甲状腺侧叶后方有着比较复杂的交叉关系，在环甲关节后方应避免盲目过深地分离甲状腺侧叶后面和内侧部分，并在离甲状腺侧叶较远处结扎甲状腺下动脉。依据“上靠下离”的原则，即紧靠甲状腺上极结扎甲状腺上动脉，远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，可妥善保护喉的神经。 （3）保留甲状旁腺甲状旁腺位置不很恒定，尤其是埋在甲状腺组织内者易被切除。应楔形切除甲状腺，常规检查切下的甲状腺标本，如发现误切的甲状旁腺，要立即取出并将之移植到胸锁乳突肌或附近其它组织内。 3 喉位置:颈前中部..C5-C6水平. 年龄变化—小儿喉上缘C3 老年喉上缘C6 动态变化—随吞嚥上下移动. 动脉:甲状腺上A→喉上A 甲状腺下A→喉下A 神经:迷走N→喉上N.,喉返N 喉上N—声门裂以上喉粘膜,环甲肌. 喉下N—声门裂以下喉粘膜,其余喉肌. 4 气管1.位置：颈前中部,上浅下深. 动态变化:头后仰—变长变浅; 头前屈—变短变深. 头转向对側—转向同側;食管向对側. 2.邻接 前—皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙和颈静脉弓、舌骨下肌群和气管前筋膜、气管前隙.(以上为气管切开层次). 气管前隙内:甲状腺峡、甲状腺奇丛、可能有甲状腺最下V和头臂V等. 两側—甲状腺叶. 后—食管和喉返N. 后外—颈血管鞘,颈交感干等. 气管切开术的临床解剖要点 （1）体位仰卧位，肩下垫一小枕，使头部后仰，居正中而不偏斜，这样可让气管颈部变长变浅，更贴近皮肤，有利于暴露。 （2）切口和层次切口取环状软骨向下至胸骨柄上缘的颈前正中线，依次切开皮肤、浅筋膜、封套筋膜形成的颈白线，拉开舌骨下肌，分离其深面的气管前筋膜，即进入气管前间隙，暴露气管。注意操作始终不要偏离中线，否则会损伤位于气管两侧的颈部大血管。 （3）切开气管的部位在2~4气管软骨环处切开气管。切口过高，易损伤环状软骨，术后引起喉狭窄；过低向下分离，则可能误伤胸膜顶。切开前要分离甲状腺峡，如甲状腺峡窄而低，可将之向下牵拉；如宽而高，可在其中部切断结扎。切开时刀尖应自下向上，以免损伤可能出现在气管前间隙下部的大血管，同时不能插入过深，避免损伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。 5 咽和食管1.咽 交通:鼻咽→鼻后孔→鼻腔 口咽→咽峡→口腔 喉咽→喉口→喉腔 向下续于食管(C6) 周围环境:咽旁和咽后间隙. 2.食管(颈部) 位置:气管后方偏左. 邻接:前—气管. 后外—交感干. 外—颈动脉鞘,甲状腺. 后—食管后间隙,椎前筋膜和颈长肌、脊柱. 赞赏 |
