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专家简介：胡智敏，医院副主任医师。从事呼吸内科11年，内镜5年。中国防痨协会会员，中华医学结核病分会呼吸介入学组专家成员。擅长结核与肺部肿瘤的诊断与鉴别诊断。 简要病史27岁女性，打工者。 主诉：双侧颈部包块9月，反复发热6月余。 现病史：.8月因“颈部包块4月，间断低热1周”医院就诊，同时发现早孕45天。起初右颈部淋巴结约蚕豆大小，无明显压痛，行活检提示“淋巴结肉芽肿炎，考虑结核可能”转入我院。于13/9起予以HREZ诊断性抗结核治疗，患者症状好转出院。27/9医院行人流术，术后再次反复发热，以午后及夜间为主，最高T：38.7℃，无畏寒、寒战，伴咳嗽、咳痰，多为白粘痰，偶有黄脓痰，右侧颈部淋巴结逐步增多、增大、融合。患者继续抗结核治疗症状缓解不良，7/10再次收入我院，入院后给予抗炎、抗结核、激素治疗，体温降至正常，咳嗽好转出院。出院诊断考虑：1.颈淋巴结结核并感染，结核性心包炎（少量）？2.人流术后并感染。 .12.患者再次出现发热，发热无规律，最高T:39.0℃，伴咳嗽、咳白粘痰，不伴寒战、畏寒，右颈部包块增大，左颈部淋巴结肿大，上中腹可见直径约1cm的皮下包块，局部皮肤红肿，中央见0.4cm溃疡，其内见干酪样坏死物，压痛阳性，入院检查后发现心包积液增多，右侧胸腔积液，腹腔少量积液。抽出渗出性心包积液共ml，早期为褐色微浑，之后为清亮淡黄色。颈腹部皮肤渗出液培养出粘质沙雷菌，调整抗炎及抗结核治疗为HREZAmkLfx，患者体温恢复正常出院。出院诊断考虑：1.淋巴结结核（纵膈、颈部、腋窝），结核性多浆膜腔积液；2.腹壁皮肤结核?3.右中肺支气管扩张；4.粘质沙雷菌感染；5.大中小动脉硬化；6.NTM病？7.淋巴瘤？ .2患者再次发热伴咳嗽、胸闷入院，3.1右侧胸腔闭式引流出淡黄色胸水约ml。 体格检查：T37.7℃,P90次/分,R20次/分,BP:/81mmHg,神志清楚、步入病房，全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，右颈部外侧可见3cm陈旧性手术疤痕，原切排伤口未愈，周边皮肤稍红，其内见干酪样坏死组织。Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区多处肿大淋巴结，互相融合成团，质韧，边界欠清，表面欠光滑，活动差。右颈部右侧锁骨上见大片皮肤溃疡，部分结痂，有少许淡黄色渗液，压痛（+）。双肺听诊呼吸音清，右下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音。腹部平软，中腹见长约2cm皮肤伤口，周边皮肤红肿，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动可，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查PPD（-）结核抗体（-）结核芯片（-）结核感染T细胞检测:（+） ESR26.00-73.00mm/h↑ hCRP.40-.90mg/L↑ 痰STB（-）*3痰霉涂（-）*3痰霉培（-）*3痰结培（-）血培养（-） 肺炎衣原体、支原体血清学检查（-） 肿瘤6项：NSE34.77ng/ml↑、CA.10U/ml↑ 自免3项（ANAdsDNA抗心磷脂抗体）：（-） 乙肝丙肝HIV梅毒：（-） 抗“O”类风湿因子（RF）免疫球蛋白IGG：（-） 尿粪常规（-） T细胞亚群(静脉血):CD3+%Lymph91.88%↑、CD3+CD4+%Lymph36.98%↓、CD3+CD8+%Lymph45.42%↑ 全血细胞计数+五分类：HGB.00g/L↓、MCV75.02fL↓、MCH23.12Pg↓、MCHC.20g/L↓、NEUT%87.91%↑、LYMPH%10.82%↓、MONO%1.30%↓、EO%0.00%↓、 生化20项：NA.40mmol/L↓、CL98.90mmol/l↓、AST89.00IU/L↑、ALP.00IU/L↑、GGT.00IU/L↑、TP54.10g/L↓、ALB26.50g/L↓、LDH.00IU/L↑。 血脂、心肌酶谱、TBA、CysC均正常。 心包液常规：Rivalta阳性(2+)细胞数：.^6/L、GRA%57.00%、LYM%40.00% 心包液生化：TP41.00g/L↑、ADA35.00U/L、LDH9.00IU/L↑。心包液STB（-）*2。 胸水常规:Rivalta阳性(1+)项、GRA%13.00%、LYM%87.00%。 胸水生化：CL.20mmol/l、TP27.20g/L↑、GLU5.54mmol/L、ADA18.30U/L、LDH.00IU/L 影像资料您的诊断、鉴别诊断及下一步的检查？ 欢迎您的参与和挑战！ |
