白癜风早期症状 http://m.39.net/pf/a_6320392.html 作者:陈海珍赵锐 血细胞分析是血液系统疾病筛查的基础试验,是血液肿瘤与贫血诊断与鉴别诊断最简便的手段,同时为细菌、病毒、真菌、寄生虫等感染性疾病提供直接或间接证据。随着全自动血细胞分析仪的普及,使得血细胞涂片显微镜检查在逐渐减少甚至消失,虽然仪器对形态异常细胞具有报警功能,但仪器报警假阳性率较高,且对原始幼稚细胞不能进行明确分类,容易造成血液病的漏诊和误诊。为了保证血细胞分析结果的准确,确保病理细胞不漏检,年血液学复检专家组提出了自动全血细胞计数和白细胞分类的41条复检规则[1],年中华医学会检验分会的血液学复检专家组也组织国内专家研究制定了不同系列血细胞分析仪的血液学复检规则[2]。年,在国际41条复检规则的医院检验科结合仪器性能及儿童疾病的特点,建立23条适用于儿童血细胞分析的复检规则,有效提高了幼稚细胞、异型淋巴细胞的检出率,为儿童白血病、传染性单核细胞增多症及其他血液系统疾病的诊断和鉴别诊断提供了重要依据。现结合半年的工作实践,对该复检规则的临床应用进行分析评价。材料与方法一、材料1.标本:通过计算机产生随机数字抽取年5至6医院就诊的门诊和住院患儿血细胞分析标本共计份,其中份用于国际41条复检规则应用效果评估和儿童复检规则的建立,份用于儿童复检规则的验证,份用于儿童复检规则的应用效果研究。涉及血液、消化、神经、内分泌、心内、泌尿、皮肤、眼科、呼吸等21个临床科室,年龄覆盖范围0d~16岁。标本于采集后15min至2h内进行检测。所有受试者监护人均签署知情同意书,医院伦理委员会批准(IRB-KYHZ--)。2.主要仪器与试剂:日本SYSMEX公司生产的XN-和XN-A1全自动血细胞分析仪,试剂、校准品、质控品均为原装配套。ZeissLab.A1显微镜购自德国CarlZeissAGWerkGottingen公司,用于血涂片显微镜检查。瑞氏-姬姆萨染液购自珠海贝索生物技术有限公司。二、方法1.仪器校准、质控与标本检测:仪器每半年由厂家进行校准。每日采用2个浓度水平(中值和高值)质控品和新鲜血患者标本比对进行室内质量控制,在控后对标本进行检测。随机抽取份标本,分别于2h内在XN-和XN-A1全自动血细胞分析仪进行检测,记录检测结果、仪器报警、患者信息。根据WS/T《临床血液学检验常规项目分析质量要求》每半年对两台血细胞分析仪进行20份标本的比对,每两个月进行1次5份标本的简易比对,比对结果均要符合要求,以保证两台仪器检测结果的一致性。2.镜检方法:将抽取的份标本每份制备2张血涂片,编号后进行染色,由2位形态学经验丰富的中级职称以上的人员,按照《白细胞分类计数参考方法》[3]中制定的血涂片检测操作程序进行镜检,采用双盲法,每张血涂片分类个白细胞,每个明确识别的细胞必须归入下列分类中:中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、其他有核细胞(除有核红细胞外),能明确识别的破碎细胞应恰当分类。3.镜检阳性判断标准:采用8年中国血细胞分析复审协作组制定的12条镜检阳性标准[4]:(1)红细胞明显大小不等:指红细胞大小相差1倍以上;(2)红细胞中空淡染:指1/2淡染区的红细胞多于30%;(3)巨大血小板:全片多于15%;(4)血小板聚集:见到即阳性;(5)D?hle小体的粒细胞10%;(6)中毒颗粒中性粒细胞10%;(7)空泡变性粒细胞10%;(8)原始细胞≥1%;(9)早幼粒细胞和中幼粒细胞≥1%;晚幼粒细胞2%;(10)异型淋巴细胞5%;(11)有核红细胞≥1%;(12)浆细胞≥1%。4.数据分析:采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。根据国内外通用的评估复检规则指标,以真阳性率、假阴性率、假阳性率、真阴性率和复检率作为评价指标,显微镜检结果作为金标准。真阳性定义为符合复检规则且镜检结果为阳性,假阳性定义为符合复检规则且镜检结果为阴性;真阴性定义为不符合复检规则且镜检结果为阴性;假阴性定义为不符合复检规则但镜检结果为阳性。5.复检规则的制定:参照中华医学会检验分会复检规则的制定原则[5],在保证假阴性率5%的同时,适当降低复检率。在国际41条复检规则的基础医院仪器报警及儿童疾病的特点,进行规则筛选及调整:(1)降低假阳性率,减少复检率:国际41条复检规则假阴性率3.24%,满足复检规则要求,但复检率和假阳性率较高,超出实验室的检测能力,造成工作效率低,结果回报时间延长。复检率高的主要原因是假阳性率较高,在保证假阴性率5%的同时,降低假阳性率是降低复检率的关键。通过对复检数据的分析,发现符合假阳性规则主要是仪器报警异型淋巴细胞为46.33%(/);仪器报警原始细胞9.17%(20/);仪器报警核左移6.88%(15/)。仪器报警异型淋巴细胞假阳性率高的主要原因Q-Flag报警临界值设为,研究结果显示异型淋巴细胞Q-Flag报警信息位于~之间,显微镜下异型淋巴细胞≤5%的数量占96%,因此将异型淋巴细胞Q-Flag报警临界值调整为。评估分析发现高荧光强度淋巴细胞百分率(HFLC)≥3.0%,仪器报警原始细胞、异常淋巴细胞、异型淋巴细胞时复检真阳性率高,假阳性率低。仪器报警核左移且幼稚粒细胞计数2.0%时显微镜下幼稚粒细胞计数1.0%的数量占99%,因此在核左移报警的基础上增加幼稚粒细胞计数≥2.0%的复检规则。(2)淋巴细胞分类复检规则的改变:由于整个婴幼儿期淋巴细胞百分率较成人高,且不同年龄阶段儿童淋巴细胞参考范围不同,因此儿童白细胞分类的复检规则采用百分比而非绝对值,将淋巴细胞百分比结合白细胞数、临床诊断、仪器报警设置不同的复检标准。(3)根据儿童疾病特点,结合临床诊断进行复检:近年来,儿童白血病发病率不断上升,其临床症状、体征有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛、肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现[6]。儿童急性淋巴细胞白血病血红蛋白及红细胞计数降低,血小板减少,白细胞计数增高、正常或减低[7]。EB病毒是小儿感染的一种常见病毒,3~5岁儿童中超过90%有过EBV感染经历[7],传染性单核细胞增多症是由EB病毒原发感染所致,其典型临床"三联症"为发热、咽峡炎和颈淋巴结肿大,外周血中异型淋巴细胞增高[8]。通过对国际41条复检规则假阴性标本的分析,发现在儿童血液病的早期,血常规各项指标均不符合复检规则,漏检的主要原因是未结合临床症状进行复检,因此结合临床诊断进行复检,可以有效减少漏诊率,提高复检阳性率。结果一、儿童复检规则的建立采用份标本对国际41条复检规则进行真阳性率、假阴性率、假阳性率、真阴性率和复检率进行分析评估,其中符合复检规则的阳性标本为份,复检率58.31%,结果为真阳性率11.23%(52/),假阳性率47.08%(/),假阴性率3.24%(15/),真阴性率38.45%(/)。通过对国际41条复检规则的评估和优化,结合仪器报警和儿童生理、病理、疾病的特点,制定了23条儿童血细胞分析复检规则,见表1。SYSMEXXN-和XN-A1两台血细胞分析仪在对同一份标本进行检测时,报警信息相似度95%,检测结果一致性符合WS/T《临床血液学检验常规项目分析质量要求》,两型号仪器在复检规则的设置上无差异。表1儿童全血细胞分析复检规则二、23条儿童血细胞分析复检规则的验证份标本用于复检规则的验证,符合复检规则的共份,复检率25.09%(/),真阳性率10.92%(64/),假阳性率14.16%(83/),假阴性率2.56%(15/),真阴性率72.36%(/)。三、对23条儿童全血细胞分析复检规则应用效果研究选取就诊血液科门诊和住院的患者及临床诊断为发热、出血、淋巴结肿大、咽炎、扁桃体炎、皮肤红斑、肝脾肿大、浮肿、血尿、眼肿、关节痛、进行性贫血、苍白、乏力、出血等可能为血液病的患者标本共份,其中符合复检规则的共份,复检率59.57%(/),结果为真阳性率33.15%(/),假阳性率26.42%(98/),假阴性率2.96%(11/),真阴性率37.47%(/),无病理细胞漏检。在例血液病患者中,例患者复检阳性,其中异型淋巴细胞≥5%的患者约占例,被诊断为EB病毒感染或传染性单核细胞增多症的约占82%;30例被诊断为急性淋巴细胞白血病,其中WBC增高14例,HGB减少30例,PLT减少18例。讨论血细胞分析仪能快速反应血细胞量的变化,是临床常用的检查项目之一。现在仪器的报警功能完备,但仍不能准确反映血细胞质的变化,需要显微镜下进行血细胞形态的观察,才能发现异常细胞的存在,为传染性单核细胞增多症、类白血病反应、白血病等血液系统疾病的诊断提供重要的依据。但是临床上,血细胞分析检测量大,对每份血常规标本进行显微镜下细胞形态的观察,目前检验科的人力和物力都不能满足要求,不能及时发出检验报告,影响临床诊断和治疗,因此血液学复检专家组制定了41条复检规则,但此复检规则假阳性率高且不适用于儿童这一患者群,我科在此基础上,结合儿童生理变化和疾病特点建立了适用于儿童的复检规则。传染性单核细胞增多症是儿童常见的血液病,儿童急性淋巴细胞白血病是儿童期发病率最高的恶性肿瘤,因此本研究将儿童白细胞分类的复检规则重点放在淋巴细胞上,将淋巴细胞百分比根据白细胞数、临床诊断、仪器报警设置不同的复检标准。其中淋巴细胞百分比≥50%结合白细胞数(WBC≥10.0×/L)或仪器报警(HFLC≥3.0%)和临床诊断(发热、出血、淋巴结肿大、咽炎、扁桃体炎、皮肤红斑、肝脾肿大、浮肿、血尿、眼肿、关节痛、进行性贫血、苍白、乏力)进行复检。结合白细胞数、临床体征、高荧光强度淋巴细胞报警信息可以有针对性的进行复检,以减少假阳性率和降低假阴性率。年发布的WS/T血细胞分析参考区间只适用于成年人,目前儿童血细胞分析参考区间尚无统一标准,婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白随年龄不同而有差异。因此,儿童血细胞分析复检规则的制定将血红蛋白根据检测结果设置不同的复检规则。根据国际41条复检规则HGB≤70g/L进行显微镜下复检,由于初诊白血病患者往往白细胞总数及血小板总数正常,仅有轻度的贫血,或相对的血红蛋白减少,易造成白血病的漏检。本研究在儿童血细胞复检规则应用效果研究中发现30例被诊断为急性淋巴细胞白血病,其中WBC不增高16例,PLT不减少占12例,WBC和PLT均不减少的占12例,30例患者中血红蛋白减少占%。6个月以下婴儿由于生理性贫血等因素,血红蛋白值变化较大,为了不增高复检的假阳性率,需根据Bessman贫血分类结合MCV、MCH、MCHC进行显微镜下复检。儿童急性白血病血红蛋白减少,大多数为正细胞正血色素性贫血[9]。血小板复检规则采用国际41条复检规则,即首次结果×/L或0×/L。显微镜下复检时,对血小板的数量、形态、大小、颗粒、聚集情况均要进行观察,以免造成血小板的假性减少或增高,全片多于15%的巨大血小板、乏颗粒的血小板均要报告临床。对于血小板减少和巨大血小板的患者,要观察白细胞胞浆内有无灰蓝色的棒状或锥体形的嗜碱性区域,鉴别May-Hegglin综合征。儿童血细胞复检规则的应用在早期白血病的诊断中发挥着重要作用,尤其是白细胞和血小板正常,而血红蛋白仅有相对轻微下降的患者。在研究过程中发现1例患儿(男,4岁),WBC6.5×/LPLT×/L,HGBg/L,Delta核查发现30d内患者HGB下降≥10g/L。通过复检发现幼稚淋巴细胞,终被确诊为急性淋巴细胞白血病。而对B前体细胞性急性淋巴细胞白血病,发病年龄和初诊时白细胞数是两个最具预后意义的临床因素。国际肿瘤组将发病年龄1~9岁和WBC50×/L者划入标危组,而发病年龄≥10岁和WBC≥50×/L者划入高危组[10]。因此早期白血病的发现对患者的治疗和预后均起到决定性的作用。儿童血细胞复检规则需要结合儿童的生理变化、年龄变化、疾病特点以及所使用的血液分析仪的性能特点,更需要结合患者临床症状和体征而制订,在显微镜下复检和结果报告过程中需综合进行分析,为临床提供可靠、明确的诊断思路。本研究建立的儿童血细胞复检规则经过验证和应用评估,证明假阴性率5%,满足血液学复审协作组的要求,同时为儿童常见血液病如传染性单核细胞增多症、急性淋巴细胞白血病的早期诊断提供了重要依据。血细胞复检规则的临床应用,还需不断整理、发现、收集问题,根据不同的血液分析仪而设定不同的复检规则,总结更为有效的儿童血细胞分析复检规则,以不断提高血细胞分析的效率和质量。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突选自中华检验医学杂志,,42(11) 更多精彩推荐,请 |